和宇寬頻VoIP網路電話申請書第一聯和宇寬頻留存(白)第二聯客戶留存(紅)申請日期：96年4月4日用戶基本資料用戶業別□金融□電子□電信■資訊□營建□製造□運輸倉儲□服務□非營利□其他□住宅用戶用戶名稱（公司名稱）網業資訊股份有限公司戶籍地址（營業地址）台北市松江路8號3樓之19英(撥接型用戶免填)英(撥接型用戶免填)身分證字號（統一編號）70372616帳單地址□同戶籍/營業地址台北市松江路8號3樓之19電子郵件通知帳號密碼用，務必填寫service@pc-net.com.tw連絡電話（行動電話）02-254265630968526773個人申請免填公司負責人中何慶賢公司統一編號70372616英(撥接型用戶免填)負責人身分證字號A123456789帳務連絡人純陳東榮帳務連絡電話02-25426563(技術)連絡人中陳東榮電子郵件通知帳號密碼用，務必填寫Jackie@pc-net.com.tw英(撥接型用戶免填)連絡電話（行動電話）0968526773ADSL上網服務連線型態(下行/上行)請勾選下列速率組合撥接型（動態IP）固接網路型（8個固定IP）□1M/64K□2M/128K□2M/384K□3M/512K□1M/64K□768K/128K■512K/512K□2M/384K□3M/512K固接單機型（1個固定IP）□其他____________□1M/64K□2M/384K服務申請資料裝機地址□同戶籍/營業地址□同帳單地址台北市松江路8號3樓之19本址為新建(舊有)樓房，樓高共層，裝於樓室大樓名稱：知道的話請填方便連絡時段■週一至週五□週六、日___點至___點ADSL附掛電話：□新申請□現有電話(請繼續往下填)和宇寬頻網路電話：申請線數4線附掛之電話號碼（）只申請網路電話：■是□否附掛電話客戶名稱(含負責人)客戶名稱（請填寫與附掛電話號碼相同之資料）網路服務電話號碼（）負責人身分證字號(統一編號)1.()登錄查號服務(未勾選者視同登錄)※登錄查號服務□同用戶名稱□不刊登□其他名稱注意事項：1.使用ADSL電路，用戶需依提供電路業者所定價格支付相關費用。2.申請本網路電話服務之長途及國際話務提供業者及電信資費由和宇寬頻依協商訂定之，惟不提供貴用戶撥號選接服務。3.基於本服務帳單處理及維護查修之必要，和宇寬頻上於符合提供服務之必要範圍內，得將貴用戶填寫資料提供予協力廠商使用。申請人確認注意事項：1.申請ADSL電路，須確實填寫附掛電話登記人姓名及身份證字號2.上網電路租用契約條款請參閱各ISP網路上公布之內容3.請充份了解附件說明（優惠方案內容）所規定的限制條件，並同意遵守。4.本人對上述各項記載均保證正確無誤，並願意接受背面所載服務用戶條款之各項條文，本人同意貴公司及關係企業或合作對象，得於合理之範圍內蒐集、處理、保存、傳遞及使用本人所登錄或留存之個人資料，以作成用戶統計資料、或進行廣告宣傳、或進行關於網路行為之調查或研究，或為任何之合法使用，或提供其他服務。出帳方式(既有和宇寬頻專用)□獨立帳單□合併帳單於電話(電路)號(____)____________________注意事項：1.依附帳單用戶，其付款方式需相同2.獨立帳單，則該帳單無法與其他帳單合併計算用量折扣同意聲明客戶簽章陳東榮蓋章國年月日本人已將申請書背面所載之服務用戶條款及上述各項特別約定，攜回審閱二日以上且充分了解，並願遵守背面服務用戶條款中各條款及上列各項特別約定之規定。(非住宅用戶加蓋大小印章)代理人/法定代理人簽章民國年月日本人確實受客戶委託代辦申請手續，如有虛偽假冒，願負相關法律責任(請附代理人身分證影本)姓名連絡電話身分證號碼戶籍地址專案代碼代理商加蓋代理商章直單經銷位加蓋店章或單位章經辦人印製日期：簽章電話:內部作業專用欄□已提供用戶光碟及手冊（業務人員自行填寫）上網服務聯單編號KGIDTGID建檔人員收件日期覆核人員覆核日期