附录1：四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表申请企业名称：（公章）经营地址：法定代表人：联系人：联系电话：申请类别：兽用生物制品□其他兽药□申请日期：年月日四川省畜牧食品局制—1—企业声明1.本企业已按照《兽药经营质量管理规范》的规定进行自查，可随时接受兽药GSP检查。2、本申请表所填信息及附送资料均真实可靠，若有虚假愿意承担一切后果及有关法律责任。法定代表人签名（公章）年月日—2—表一兽药GSP检查验收申请表1.企业名称2.开办时间3.经营地址邮编4.仓库地址邮编5.法定代表人姓名电话6.法定代表人住址邮编电话7.企业负责人姓名邮箱电话8.联系人姓名传真9.经济性质10.经营方式11.经营范围12.年营业额13.年利润额（万元）（万元）人员总数管理人员技术人员其他人员14.人员组成—3—15.兽药GSP实施情况介绍（可附页）16.初审部门意见（盖章）年月日17.组织验收的畜牧兽医主管部门意见（盖章）年月日18.备注注：1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、兽用生物制品、生化药品、中药材（中药饮片）、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品等）。3.经济性质系指国有企业、集体企业、外资企业、合资企业、私营企业。—4—表二企业人员情况一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日序所学技术姓名职务/岗位学历备注号专业职称注：填报本表时，请将法定代表人身份证，企业负责人、质量负责人和质量—5—管理人员学历证书及专业技术职称证书，其他人员的有关学历证书复印件附后。表三企业场所和设施设备一览表填报单位（盖章）：填报日期：年月日营业用房辅助用房办公用房动物诊疗备注营业场所面积面积面积场所面积及辅助、（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）办公用房仓库面积仓库冷库阴凉库常温库特殊管理兽备注兽药仓库总面积面积面积面积药专库面积（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）（㎡）序号主要设施设备名称规格型号数量备注设施设备说明：1.根据企业经营类别和场所设备的实际情况填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。2.表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。—6—3.营业场所及辅助、“办公用房”栏目中“辅助用房”指房屋中服务性或劳保用房。注1：需提交的文件资料目录序号文件资料名称适用范围1基本情况说明；全部2《兽药经营许可证》和《营业执照》复印件未注册的新设立企业除外3法定代表人身份证复印件全部企业负责人、质量负责人、质量管理人员等人员的4全部学历证书或专业技术职称证书复印件5经营场所和仓库的平面布局图全部6经营场所和仓库的使用证明复印件全部7主要设施设备及其图片和说明全部8兽药经营质量管理文件全部9兽药记录样表全部经营国内企业生产的兽药已销售或拟销售兽药、原料药生产企业的《兽药生（包括非国家强制免疫兽10产许可证》、《兽药GMP证书》和产品批准文号用生物制品）、原料药的企复印件业适用进口代理商的《兽药经营许可证》、《营业执照》11经营进口兽药的企业适用和进口兽药的《进口兽药注册证书》复印件。经营国内企业生产的非国与生产企业签订的非国家强制免疫兽用生物制品12家强制免疫兽用生物制品代理销售合同复印件（合同上应注明销售的品种）的企业适用与进口代理商签订的兽药经销合同复印件（合同上经营进口非国家强制免疫13应注明经销的兽药品种），以及该进口代理商是境兽用生物制品的企业适用外企业在国内指定的唯一进口代理商的证明文件。—7—注2：填写说明1.适用范围及格式要求1.1《四川省兽药经营质量管理规范检查验收申请表》（以下简称《检查验收申请表》）适用于兽药经营企业的设立、迁址和换证工作。设立指兽药经营企业首次申请《兽药经营许可证》，迁址指变更经营地址，换证指《兽药经营许可证》期满后的重新申请和换发。1.2《检查验收申请表》由兽药经营企业填写，一式三份，并提供电子版。企业上报组织验收的畜牧兽医主管部门二份（含电子版），自存一份。1.3企业必须客观真实的填写《检查验收申请表》内各