CSCO会员申请表个人资料姓名姓名拼音性别出生日期民族行政职务学位〇MD(医学博士)〇MM(医学硕士)〇MS(医学学士)〇Ph.D(理学博士)〇Pharm.D(药学博士)〇其他(请注明)专业信息技术职称〇主任医师〇副主任医师〇主治医师〇住院医师〇教授〇副教授〇讲师〇助教〇其他(请注明)专业特长〇肿瘤内科〇肿瘤外科〇肿瘤放疗〇介入治疗〇中西医结合〇肿瘤诊断〇药学〇肿瘤护理〇其他(请注明)研究方向〇肺部肿瘤〇肝胆胰肿瘤〇食管与胃肠道肿瘤〇乳腺癌〇血液肿瘤〇头颈部肿瘤〇妇科肿瘤〇泌尿系肿瘤〇儿童肿瘤〇其他(请注明)执业证书：执业证书类别执业范围专业工作时间分配(相加需为100%)肿瘤专业工作内容占用时间%%非肿瘤专业工作内容占用时间%您是否为其他专业学会会员？1是2否所属学会任职工作单位地址单位全称：医院等级：科室：单位地址：省/自治区市区/县/县级市街（注明门牌号）邮政编码：电话（注明区号）：传真：家庭地址省/自治区市（请注明区、县、县级市）街（注明门牌号）邮政编码：电话（注明区号）：传真：Email:通讯地址(请选择使用地址)〇单位地址〇家庭地址个人简历学历(从大学阶段开始)时间学校专业学位工作经历时间单位专业职位培训(包括进修)时间单位专业获奖情况(省部级以上奖项)时间获奖名称备注申请人签名年月日CSCO审批意见（签章）年月日推荐人签名年月日推荐人签名年月日填表须知申请人必须有2名CSCO正式会员推荐。请如实、详细填写CSCO会员资料和个人简历，切勿潦草。请将“医师执业证书”和“专业技术职务任职资格证书”的复印件一并寄回。