急性硬膜下血肿清除术延伸第一部分:概述病因急性硬脑膜下血肿就是由脑挫裂伤皮质血管破裂引起出血,属复合型硬膜下血肿。急性硬膜下血肿出血来源多为脑挫裂伤皮质动静脉破裂,多为复合型硬膜下血肿,即与同部位脑内血肿、脑挫伤并存,个别与硬膜外血肿并存;部分急性硬膜下血肿出血来源于桥静脉损伤,原发损伤轻微,此类血肿多不伴有脑挫裂伤或脑挫伤轻微,称为单纯性血肿临床表现急性硬膜下血肿多合并较重脑挫伤,临床分类大多数为重型颅脑损伤,伤后原发昏迷多较深,复合性硬膜下血肿中间清醒期少见,多表现意识障碍进行性加重,较少出现中间清醒期,即使意识障碍程度曾一度好转,也为时短暂,随着脑疝形成迅又陷入深昏迷。在脑挫伤得基础上随着血肿得逐渐形成可迅速形成脑疝进入深昏迷。与单纯脑挫伤比较颅内压增加更加显著,患者伤后意识障碍更为严重。颅内压增高症状如呕吐、躁动比较常见;生命体征变化如血压升高、脉压差增大、呼吸及脉搏缓慢、体温升高等明显。伤后早期可因脑功能区得损伤与血肿得压迫产生相应得神经系统局灶性体征,如:中枢性面舌瘫及偏瘫、失语、癫痫等;出现小脑幕切迹疝时出现同侧瞳孔散大、眼球固定,对侧肢体瘫痪,治疗不及时或无效可迅速恶化出现双侧瞳孔散大、去皮质强直及病理性呼吸,进入濒危状态。特急性颅内血肿常见于减速性对冲性损伤所致硬膜下血肿。单纯性急性硬膜下血肿多有中间清醒期,病情进展相对较慢,局部损伤体征少见,颅内压增高表现及出现小脑幕切迹疝后表现与复合性硬膜下血肿相似。若就是在观察过程中有新体征出现,系伤后早期所没有得或就是原有得阳性体征明显加重等,均应考虑颅内继发血肿得可能。。检查辅助检查首选CT扫描,既可了解脑挫裂伤情况,又可明确有无硬脑膜下血肿;颅骨X线平片检查,约有半数患者可出现骨折。1、CT扫描可于就诊后迅速完成,表现为脑表面得新月形高密度影,内侧皮质内可见点片状出血灶,脑水肿明显,同侧侧脑室受压变形,中线向对侧移位,就是目前颅脑损伤、颅内血肿首选且最常用确诊依据。2、MRI可清晰显示血肿及合并损伤得范围与程度,但费时较长,有意识障碍者不能配合检查,多不应用于急性期颅脑损伤患者。诊断对小儿及老人急性硬脑膜下血肿得诊断,应注意其临床表现各具特点;小儿脑受压症状出现较早,较重,有时脑挫裂伤不重但脑水肿或肿胀却很明显,易有神经功能缺损,癫痫较多,预后较成人差;老年人因血管硬化,脑萎缩,脑得活动度大,故轻微头伤也可造成严重损害,故急性硬脑膜下血肿多属对冲性复合型血肿,常伴有脑内血肿,虽然脑水肿反应不如青年人重,但组织修复能力差,恢复慢,并发证多,病死率亦高。治疗急性硬脑膜下血肿病情发展快,伤情重,一经诊断,应刻不容缓,争分夺秒地尽早施行手术治疗。1、颅脑CT或MR检查发现,急性幕上硬膜下血肿>40ml,并且引起脑组织受压着2、颅脑CT或MR检查发现,急性幕上硬膜下血肿<40ml,但同侧局部合并凹陷性骨折,脑挫裂伤或脑内血肿并且引起中线结构向对侧偏移>1cm、脑室或脑池受压明显或引起小脑幕切迹疝者。3、颅脑CT或MR检查发现,急性幕上硬膜下血肿<40ml但引起明显神经系统功能损伤者4、经钻孔探查术证实有硬膜下血肿者麻醉方式:气管插管全身麻醉手术体位:侧卧位或根据外伤部位选择体位病例介绍姓名:刘振明:男性:别籍贯:河南省永城市年龄:46岁婚姻状况:已婚入院日期:2015-3-29职业:农民病史陈述者:患者家属与患者关系:父女主诉:意识不清90分钟现病史:患者于90分钟前无明显诱因突然出现意识不清,摔倒在地,伤及头部,当即昏迷(持续时间不详)枕部流血,醒后恶心、呕吐、呕吐物为胃内容物,期间又摔倒一次后再次昏迷,呼吸困难,无大小便失禁,无四肢抽搐。院外未做治疗,急来我院就诊,予以行颅脑CT示:左侧额颞顶部硬膜下血肿。双侧额顶叶脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,弥漫性脑脓肿,枕骨骨折,以颅脑损伤收住院,患者入院以来呈昏迷状态。既往史:患“癫痫”10年,平时口服药物治疗。否认:高血压、糖尿病、冠心病史“否认”肝炎、结核、“等传染病史。无其她外伤及手术史,无药物过敏史体格检查:T:36、4℃P:80次/分R:20次/分BP:140/85mmHg大家学习辛苦了，还是要坚持CT意见左侧额颞顶部硬膜下血肿,双侧额顶叶脑挫裂伤,蛛网膜下腔出血,弥漫性脑肿胀,枕骨骨折。右肺上叶肺挫伤,双肺下叶坠积征。心电图示:大致正常心电图初步诊断:一、急性特重度闭合性颅脑损伤1、左侧硬膜下血肿2、外伤性蛛网膜下腔出血3、双侧额叶脑挫裂伤4、脑疝形成5、左侧额叶脑内血肿6、枕部皮肤挫裂伤二、癫痫巡回护士(1)术前准备1、急性硬脑膜下血肿多为急诊手术,接电话时需了解病情,做好接诊准备。接通知后应快速准备好所需物品与抢救设备,(如抢救车