保险代理从业人员资格考试报名表本表A4双面打印后手写编号：暂时不填（年次）姓名张三性别男出生日期1981.3.5民族汉族3身份证件名称号码450521198103056612填自己的身份证号，填全2政治面貌中共党员学历本科1毕业学校广西大学照片三张1寸彩照（非制服照）贴于此，只贴顶部通讯地址南宁市大学东路100号广西大学报名方式个人集体（注明拟属保险公司报名方式暂时不填）联系电话（手机）13687711234邮编530004本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名：张三2011年9月28日签自己的名字和填表日期有关事项声明故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年；有（），无（√）欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年；有（），无（√）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。有（），无（√）已获得同类资格证书（含已过期）的。有（），无（√）申请人签名：张三2011年9月28日签自己的名字和填表日期考点审核意见经办人签字：年月日注：身份证明和学历证明复印件附在本表背面。身份证、学历证复印件（粘贴处）和自己的身份证复印件订在一起，学历证明我统一去学院开注：根据《保险营销员管理规定》：申请参加资格考试的人员提供虚假考试报名材料的，不予受理报名申请或者宣布考试成绩无效,该申请人在1年内不得参加资格考试。保险代理从业人员资格考试报名表编号：（年次）姓名性别出生日期民族3身份证件名称号码2政治面貌学历1毕业学校照片通讯地址报名方式个人集体（注明拟属保险公司）联系电话（手机）邮编本人同意将考试报名和《保险代理从业人员资格证书》信息披露予中国保险监督管理委员会、保险行业协会及其指定的机构，作为资料核查及履行职责之用。本人同意将《保险代理从业人员资格证书》的个人信息披露予中国保险监督管理委员会指定的相关社会媒体，作为公众查询之用。特此声明。申请人签名：年月日有关事项声明故意犯罪被判处刑罚，执行期满未逾5年；有（），无（）欺诈等不诚信行为受行政处罚未逾3年；有（），无（）被金融监管机构宣布在一定期限内为行业禁入者，禁入期限仍未届满。有（），无（）已获得同类资格证书（含已过期）的。有（），无（）申请人签名：年月日考点审核意见经办人签字：年月日注：身份证明和学历证明复印件附在本表背面。身份证、学历证复印件（粘贴处）注：根据《保险营销员管理规定》：申请参加资格考试的人员提供虚假考试报名材料的，不予受理报名申请或者宣布考试成绩无效,该申请人在1年内不得参加资格考试。登录“保险中介监管信息系统”（HYPERLINK"http://iir.circ.gov.cn/index.jsp"http://iir.circ.gov.cn/index.jsp）点击点击同意条款填写报名信息注册网上报名成功后填写纸质报名表（参照样表）报名表填好之后携表及身份证到广西保险行业协会（从正门乘34路公车至市环保局下车，再过天桥即到）现场确认报名等候通知参加考试网上报名注意事项：报考资格证书类型：保险代理从业人员资格考试；文化程度：本科；户籍地址可写身份证上的地址；报名地区：西大的同学选西乡塘区；选择电脑本地本人电子一寸证件相片；6、期望考试日期大家统一选择同一日期。