临床护理工作日志题目冠状动脉粥样硬化性心脏病护理日志姓名学号系（院）护理学院班级指导教师职称2014年0月0日TOC\o"1-3"\h\z\uHYPERLINK\l"_Toc362890870"一、接诊该患者第一天PAGEREF_Toc362890870\h4HYPERLINK\l"_Toc362890871"(一)患者的一般情况PAGEREF_Toc362890871\h4HYPERLINK\l"_Toc362890872"(二)诊断PAGEREF_Toc362890872\h5HYPERLINK\l"_Toc362890873"(三)病史PAGEREF_Toc362890873\h5HYPERLINK\l"_Toc362890874"(四)今日治疗PAGEREF_Toc362890874\h5HYPERLINK\l"_Toc362890875"(五)辅助检查PAGEREF_Toc362890875\h6HYPERLINK\l"_Toc362890876"(六)系统评估与护理计划PAGEREF_Toc362890876\h6HYPERLINK\l"_Toc362890877"(七)护理总结报告PAGEREF_Toc362890877\h6HYPERLINK\l"_Toc362890878"二、患者动态病情变化及护理PAGEREF_Toc362890878\h7HYPERLINK\l"_Toc362890879"（一）病史演变PAGEREF_Toc362890879\h8HYPERLINK\l"_Toc362890880"（二）治疗变化PAGEREF_Toc362890880\h8HYPERLINK\l"_Toc362890881"（三）实验室检查及辅助检查PAGEREF_Toc362890881\h8HYPERLINK\l"_Toc362890882"（四）护理问题及针对性护理措施PAGEREF_Toc362890882\h9HYPERLINK\l"_Toc362890883"（五）健康宣教PAGEREF_Toc362890883\h9HYPERLINK\l"_Toc362890884"（六）收获及心得PAGEREF_Toc362890884\h9HYPERLINK\l"_Toc362890885"三、生理病理分析PAGEREF_Toc362890885\h10HYPERLINK\l"_Toc362890886"四、护理工作心得与建议PAGEREF_Toc362890886\h10一、接诊该患者第一天患者:XXX床号:10性别：女年龄:50住院号:5628697入院日期:2014.2.28手术日期:/过敏史:无手术史：无文化水平:小学宗教信仰:无职业无经济状况:新农合家庭支持系统:有家人陪伴(二)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病(三)病史主诉：发作性胸痛一年，再发加重两小时。现病史：患者于一年前出现无明显诱因胸痛，位于心前区，城烧灼样，拒接，伴大汗，伴意识丧失，持续半小时后缓解，无咳嗽，咳痰，无恶心呕吐，无大小便失禁，未诊治，后上述症状发作四次，与活动劳累无关，每次发作伴意识丧失，自行口服速效救心丸治疗。两小时前患者突发胸闷意识加重，门诊以“冠心病”收入院，病程中，睡眠差，饮食可，大小便未见异常化验及特殊检查：体格检查：P:92次/分T:36.5℃R：23次/分Bp：90/60mmHg，神志清楚，精神可，发育正常。口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR92次/分，心率整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无肌紧张，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(四)今日治疗医嘱：静脉用药:参麦注射液、左卡尼汀针口服用药：阿司匹肠溶片*拜阿司匹灵片、洛伐他汀胶囊、曲美他嗪片*万爽利片处理/护嘱:护理常规内科护理常规级别一级饮食低盐低脂饮食监测生命体征频率:T:36.5℃P:92次/分BP:90/60mmHg呼吸：23次/分活动:卧床休息______特殊:持续吸氧、家属陪护药物一览表药名/类别作用、机制剂量给药途径护理措施给药时间阿司匹林肠溶片*拜阿司匹灵片用于预防一过性脑缺血发作、心肌梗死、心房颤动、人工心脏瓣膜、动静脉瘘或其他手术后的血栓形成.也可用于治疗不稳定型心绞痛0.1g口服【注意事项】患哮喘、花粉性鼻炎、或慢性