外科护理学第十一章损伤病人的护理（1）损伤分类（2）创伤的修复1.概论（3）临床表现（4）治疗要点（5）并发症的防治（6）护理措施（1）病理生理（2）临床表现2.烧伤病人的护理（3）治疗要点（4）护理措施第一节烧伤病人的护理【病理生理】分为4期：1.体液渗出期——休克期2.急性感染期3.创面修复期4.康复期1.体液渗出期——又称休克期。在较大面积烧伤，防治休克是此期的关键。渗出速度以伤后6～12小时内最快，持续24～36小时，严重烧伤可延至48小时以上。2.急性感染期继休克后或休克的同时，感染是另一严重威胁。原因：①皮肤、黏膜屏障功能受损，为细菌入侵打开了门户；②机体免疫功能受抑制；机体抵抗力降低；易感性增加。早期缺血缺氧损害——机体易发生全身性感染的重要因素。烧伤感染可来自创面、肠道、呼吸道，或静脉导管等。防治感染是此期的关键。3.创面修复期伤后不久即开始。创面修复所需时间与烧伤深度等多种因素有关。此期关键是加强营养，扶持机体修复功能和抵抗力。4.康复期①深度创面愈合后形成的瘢痕，严重者影响外观和功能，需要锻炼、工疗、体疗和整形以期恢复；②某些器官功能损害及心理异常也需要一恢复过程；③机体散热调节体温能力下降，在盛暑季节，这类伤员多感全身不适，常需2～3年调整适应过程。【临床表现】1.烧伤面积（1）手掌法：伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。外科护理学（2）中国新九分法：部位占成人体表%发部3头颈面部39颈部3双上臂7双上肢双前臂69×2双手5躯干前13躯干躯干后139×3会阴1双臀5双大腿21双下肢9×5＋1双小腿13双足7中国新九分法（TANG）◆三三三，五六七，◆前后十三下面一。◆屁股捂热得脚气，◆小腿十三大二一。PS：成人烧伤面积口诀：三三三五六七十三，十三，二十一双臀占五会阴一小腿十三双足七解释：发、面、颈部均是3，双手、双前臂、双上臂是567，躯干前、躯干后、双大腿是13、13、21，一目了然。记忆时，一边念口诀，一边用双手触摸身体部位，很容易记,非常有用。部位成人各部位面积（%）小儿各部位面积（%）头颈9×1＝9（头部3面部3颈部3）9＋（12－年龄）外科护理学双上肢9×2＝18（双手5双前臂6双上臂7）9×2躯干9×3＝27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5＋1＝46（双臀5双大腿21双小腿13双足7）46－（12－年龄）◆三个不同：◆单双不同/男女不同/大小不同（护理学不同于临床医学，烧伤面积不分男女）女性双臀：双足＝6：6儿童（12岁以下）◆头面颈＝9＋（12－年龄）◆双下肢＝46－（12－年龄）部位占成人体表%占儿童体表%发部3头颈面部399＋（12－年龄）颈部3双上臂7双上肢双前臂69×29×2双手5躯干前13躯干躯干后139×39×3会阴1双臀5（6）双大腿21双下肢9×5＋19×5＋1－（12－年龄）双小腿13双足7（6）2.烧伤深度——三度四分法：外科护理学Ⅰ度：红斑烧伤，仅伤及表皮层。表现为皮肤灼红，痛觉敏感，干燥无水疱，3～7天愈合，不留痕迹。浅Ⅱ度：伤及表皮的生发层与真皮浅层，有大小不一的水疱，疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润，疼痛剧烈，水肿明显。1～2周左右愈合，有色素沉着，无瘢痕。深Ⅱ度：伤及真皮层，可有水疱，疱壁较厚、基底苍白与潮红相间、稍湿，痛觉迟钝，有拔毛痛。3～4周愈合，留有瘢痕。Ⅲ度：伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱，痛觉消失，无弹性，干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄，甚至炭化成焦痂，痂下水肿。外科护理学【难点小结——烧伤分度简化记忆TANG】◆1.疼而无疱——I度——3-7天愈合◆2.疼而有疱——Ⅱ度·感觉敏感——浅Ⅱ度——1～2周愈合·感觉迟钝——深Ⅱ度——3～4周愈合◆3.也不疼，也无疱，结焦痂——Ⅲ度3.烧伤严重程度A.轻度：Ⅱ度面积＜10%。B.中度：Ⅱ度面积为11%～30%或Ⅲ度面积不足10%。C.重度：总烧伤面积达31%～50%或Ⅲ度面积达10%～19%，或虽然Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分数，但病人已并发休克、吸入性损伤或合并较重的复合伤。D.特重：总烧伤面积＞50%或Ⅲ度＞20%或已有严重并发症。烧伤严重性分度（简化应试版TANG）◆轻度：Ⅱ°＜10%。◆中度：Ⅱ°11%～30%，或Ⅲ°＜10%。◆重度：总面积31%～50%；或Ⅲ°10%～20%。