附件4中华预防医学会科学技术奖推荐书（2011年度）一、项目基本情况科技成果登记号：序号：编号：类别：基础研究类()技术发明类()应用研究类()项目名称中文英文主要完成人主要完成单位项目名称可否公布可□否□密级及保密期限主题词学科分类代码□□□□□□□名称：评审专业组A.B.C.D.任务来源A.国家计划B.部委计划C.省(区、市)计划D.基金资助E.国际合作F.其他单位委托G.自选H.非职务I.其他项目、基金名称和编号起止时间起始时间：年月日完成时间：年月日第1完成人所在单位档案审查意见推荐单位负责人签名：(公章)年月日(公章)年月日负责人签名：(公章)年月日二、项目简介项目所属科学技术领域、主要内容、特点及应用推广情况：（不超过1000字）三、项目详细内容1、立项背景：（不超过1000字）2、详细科学技术内容：发现、发明及创新点：（不超过500字）保密要点：（不超过100字）与当前国内外同类研究、同类技术的综合比（不超过800字）6、应用情况（不超过1000字）7、经济效益单位：万元（人民币）项目总投资额经济效益总额年份新增利润新增税收创收外汇（美元）节支总额各栏目的计算依据：8、社会效益：四、本项目曾获科技奖励情况获奖时间奖励名称奖励等级授奖部门（单位）“本项目”是指与推荐中华预防医学会科学技术奖的项目名称完全一致或内容密切相关获奖项目。五、申请、获得专利情况表国别申请号专利号专利名称六、主要完成人情况表第完成人姓名性别民族出生地省(自治区、直辖市）市(县）出生年月党派工作单位联系电话归国人员是□否□从何国家归国通讯地址邮政编码家庭住址住宅电话电子信箱移动电话毕业学校文化程度学位毕业时间专业专长职称行政职务曾获奖励及荣誉称号情况：参加本项目的起止时间自年月至年月主要学术（技术）贡献本人签名：年月日七、主要完成单位情况表单位名称第完成单位单位性质A.研究院所B.学校C.社会团体D.事业单位E.国有企业F.民营企业G.其他联系人电话传真移动电话电子信箱通讯地址邮政编码主要贡献负责人签名：单位公章年月日八、推荐单位意见（院士推荐项目不填此表）负责人签名：推荐单位公章年月日九、专家推荐意见(单位推荐不填此表;院士推荐项目由各专家独立填写,不得代填后签名)推荐专家情况姓名工作单位通讯地址邮编联系电话移动电话专业专长现从事的科学技术工作专家情况（用√表示）中国科学院院士□中国工程院院士□推荐意见推荐专家签名：年月日十、附件目录1.科技成果登记证明2.科学技术评价证明3.应用证明4.获得的科技奖励证书复印件5.获得的发明专利证书及权利要求书复印件6.查新咨询报告书7.论文被收录和被他人引用情况检索8.国家法律法规要求行业审批文件9.实验动物合格证10.其他证明