附件5中华预防医学会科学技术奖国际科学技术合作类推荐书（2011年度）基本情况编号：序号：被推荐专家或组织姓名（或名称）中文一吋彩色照片英文母语出生年月国籍性别从事工作及专业学位工作单位中文英文通信地址联系电话传真与国内合作的有关单位推荐单位（专家）联系人姓名工作单位通讯地址邮政编码联系电话二、专家简历或组织简介（中、英文）中文英文三、对中国公共卫生和预防医学科技的主要贡献（中、英文）中文英文四、推荐单位意见（专家推荐不填此表）负责人签名：推荐单位公章年月日五、推荐专家意见（单位推荐不填此表）专家姓名工作单位通讯地址联系电话专业专家情况（用√表示）中国科学院院士□中国工程院院士□推荐意见推荐专家签名：年月日六、附件目录1、被推荐专家或组织的身份证明复印件2、技术评价证明3、培训情况证明4、设备及应用证明5、社会及经济效益证明6、其他证明7、近期标准照片和工作照片各一张七、填写说明1、《姓名》：必须填写中文和英文姓名，非英语国家还应填写母语姓名，中、英文译名应用惯用译名。2、《从事工作及专业》：从事工作所属技术领域及专业，已离任的应填写离任前从事的工作及专业。3、《工作单位》：已离任的应填写离任前工作单位，并注明已离任。4、《专家简历或组织简介》：用中、英两种文字打印。5、《主要贡献》：应详细填写被推荐的外国专家或组织在同中国的公民和组织合作进行科学研究、技术开发、传授先进科学技术、培养人才，促进国际的科学技术交流所做出的主要贡献。用中、英两种文字打印。6、附件：(1)被推荐专家或组织的身份证明复印件：提供用以证明身份的被推荐专家身份证或组织注册证书等复印件。(2)技术评价证明：应提供国际科技合作研究的技术评价证明，如合作论文（论著）发表情况、合作论文（论著）被引用情况、共同发明所取得的发明专利证书、由国家法定检测部门出具的技术检测报告、国家有关业务职能部门出具的审批证明、函审或会议鉴定形式对合作完成的项目所做出的评价意见等。(3)培训情况证明：传授先进技术、培训人才的应由接受培训的单位提供本单位受训科技人员情况的证明。(4)设备及应用证明：提供先进设备的应由合作单位提供设备使用情况的证明。(5)社会、经济效益证明：指合作单位在推广应用先进技术的过程中，所取得的社会、经济效益的证明。(6)其它证明：指合作的成果如属生物制品等需提供有关管理部门出具的审批证明。