目录1.肝衰竭是如何发生的？内毒素与肝损伤内毒素(LPS)诱导的促炎介质的级联反应(Cascade)细胞因子与肝损伤罗光成等，ＨＢＶ相关慢加急性肝衰竭患者血清细胞因子水平与疾病预后的关系研究，检验医学，2014：29，26-30肝性脑病与炎性介质我们可以清除内毒素/细胞因子吗？血浆灌流治疗肝衰竭血浆置换治疗肝衰竭2.血液净化技术和理念的发展CBP的治疗理念在发生转变杨荣利,陈秀凯王小亭,等.重症血液净化：从连续肾脏替代治疗到集成技术[J].中华医学杂志,2013,93(35):2769-2771CBP常用的治疗模式炎性介质相对分子量血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水3.不同血液净化模式治疗肝衰竭有何优缺点？血液滤过HVHF使炎性介质水平下降RoncoC,etal,TheRationaleforExtracorporealTherapiesinSepsis.AdvancesinSepsis.2004;4:2-10血液滤过血液滤过治疗肝衰竭：“宜多尝试”血浆置换血浆置换最为常用：清除作用：清除血浆中的毒性成分，改善患者临床症状，一个血浆容量的置换可去除66%的毒性成分补充作用：可以通过置换补充患者所缺乏的多种物质如凝血因子、白蛋白、电解质等免疫调节作用：置换新鲜血浆中含有大量的免疫球蛋白，直接改善患者的体液免疫功能潜在感染丢弃综合征过敏反应：大都出现但严重程度不等枸橼酸盐中毒（代谢性碱中毒）治疗后水钠潴留可能导致脑水肿的发生新鲜冰冻血浆的胶体渗透压20mmHg﹤体内血浆胶体渗透压25-30mmHg置换血浆量与实际置换血浆量有差异资源紧缺！双滤过血浆置换双滤过血浆置换双滤过血浆置换分子吸附再循环系统MARS的评价：“金丝雀”国产人工肝系统连续白蛋白净化系统CAPSCAPS治疗CAPS的评价：“国货当自强”Prometheussystem&single-passalbumindialysis操作模式二：CPFA（血浆滤过吸附）CPFA的评价:“花样滑冰亚军”，是重症血液净化未来的方向！李氏人工肝血液灌流（HP）血浆灌流吸附适用于中、大分子毒物、环状小分子或与白蛋白结合率高的物质，特别是对疏水亲脂基团有很高的吸附能力对内毒素、细胞因子有较好的清除作用，可治疗肝衰竭合并脓毒血症、SIRS、MODS可有效降低胆红素和胆汁酸，缓解患者的中毒及瘙痒症状血液/血浆灌流：“老树新芽更著花”DPMAS：双重血浆分子吸附系统DoubleplasmamolecularadsorptionsystemDPMAS：本质是血浆灌流吸附柱体DPMAS吸附效率与血浆流速的关系DPMAS评价：优势DPMAS的评价：缺点4.可行有效的推荐模式：DPMAS+PE病例分享1血液净化模式及转归病例分享22月5日：可唤醒，能正确回答简单问题3月14日出院：神志清HBVDNA（-）TBIL48.9μmol/L，ALT、AST正常PTA83%病例分享3病例分享4后未再进行血液净化治疗。11月10日：TBil328μmol/L，DBil22.6μmol/L，Alb33g/L,BUN25.6mmol/L,Cr243mmol/L12月19日出院：TBil25.2μmol/L,DBil19.2μmol/L,Alb37.2g/L,BUN2.8mmol/L,Cr84mmol/L79例次DPMAS治疗病例基本情况治疗前后TBil和DBil变化三种方式对TBil的清除率比较治疗前后血浆白蛋白水平变化治疗前后血浆纤维蛋白原水平变化5.DPMAS顺利实施的几个要点76DPMAS顺利实施的几个要点DPMAS顺利实施的几个要点肝素低分子肝素枸橼酸钠DPMAS顺利实施的几个要点6.如何提高救治成功率？在进行CBP的同时，是否进行了有效的病因治疗这是决定患者存亡的关键因素CBP模式及相关参数的选择是否得当CBP开始的时间：由什么决定？CBP治疗的剂量：常规剂量，脓毒症剂量？CBP模式的选择：单一，脉冲，还是杂合？滤器膜的性质：高通量，高吸附，还是选择性吸附？置换液与抗凝剂的选择血液净化的时机如何把握？血液净化模式如何选择？问题与展望请多指正！