神经肌肉接头和肌肉疾病概述本章重点概念→锥体外系意志性指令→皮层锥体细胞兴奋→皮质脊髓束→小脑系统→前角细胞→周围神经→神经肌接头→肌纤维收缩或舒张NMJ传递是复杂的电化学过程神经-肌肉接头突触结构示意图→1/3突触前膜再吸收利用神经递质Ach的去向→1/3胆碱脂酶水解灭活→1/3与突触后膜Ach-R结合→肌兴奋收缩—兴奋传递通路的完整肌纤维活动的条件—肌纤维结构的完整—能量的供给a.阻碍Ca++内进入神经末稍：肉毒杆菌中毒、高Mg++血症b.Ach合成与释放减少：氨基糖甙类药物、癌性类肌无力综合征c.胆碱脂酶活性被抑制：有机磷中毒d.竞争抑制Ach-R：美洲箭毒e.突触后膜Ach-R破坏：重症肌无力f.肌细胞膜电位异常：周期性瘫痪、强直性肌营养不良和先天性肌强直症g.某些酶或载体缺乏ATP合成↓：线粒体疾病h.肌细胞膜病变：肌炎、肌营养不良重症肌无力(MyastheniaGravis,MG)神经-肌肉接头处(neuromuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondysfunction)获得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重人群发病率8~20/10万患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~3倍,中年以上发病者以男性居多胸腺瘤:50~60岁MG患者多见,<10岁仅10%家族性病例少见Patrick和Lindstrom(1973年)：电鳗鱼与家兔实验AChRAb正常80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,其他肌无力患者通常(－),对MG有诊断意义推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面AChR构型改变,刺激免疫系统产生AChR-Ab推测：MG为自身免疫性疾病MG患者HLA(B8,DR3,DQB1)基因型频率较高,提示可能与遗传因素有关约70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺体淋巴细胞增殖,重量较正常人重,约15%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤,淋巴细胞为T细胞1.首发症状眼外肌无力皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力肢体无力,上肢重于下肢,近端重于远端呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难偶心肌受累可突然死亡呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是MG特征性表现患者急骤发生延髓肌&呼吸肌严重无力,以致不能维持换气功能,称为危象是MG常见的致死原因胆碱能危象(Cholinergiccrisis)临床经过1.Osserman分型被国内外广泛采用Ⅰ型:占15%~20%,仅眼肌受累Ⅳ型:约10%症状同Ⅲ型①具有HLA-A1\A8\B8\B12&DW3抗原的MG患者多为女性,20~30岁起病AChR-Ab检出率较低合并胸腺增生,早期胸腺摘除效果好②具有HLA-A2\A3抗原的MG多为男性,40~50岁发病AChR-Ab检出率较高,多合并胸腺瘤皮质类固醇疗效好3.其他类型少见,症状重,家族史.新生儿期通常无症状,婴儿期表现眼肌麻痹&肢体无力可发现胸腺瘤>40岁以上患者常见约90%的全身型MG患者3Hz或5Hz重复电刺激出现衰减反应(神经肌肉传递障碍)眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断3.AChR-Ab测定1.诊断可疑病例可通过下述检查确诊疲劳试验(Jolly试验)新斯的明1~2mg肌注,20min肌力改善,约持续2h为(+)腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg30s内肌力改善,持续约5min为(+)用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅递减10%以上为(+),MG(+)率约80%应停用抗胆碱酯酶药17h后检查,否则可假阴性2.鉴别诊断明确的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良伴延髓麻痹\甲亢&神经症等谢谢神经肌肉接头和肌肉疾病1.抗胆碱酯酶药腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始②骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效疗效持续数日&数月,安全,费用昂贵剂