第十二章神经-肌肉接头疾病第一节概述NMJ传递是复杂的电化学过程概念产生AChR自身抗体,使AChR受损或减少第二节重症肌无力MyastheniaGravis本章重点神经-肌肉接头处(neuromuscularjunction)—定位发生传递障碍的(transmissiondysfunction)获得性(acquired)自身免疫病(autoimmunedisease)—定性部分&全身骨骼肌易疲劳,呈波动性肌无力特点:活动后加重,休息后减轻,晨轻暮重人群发病率8~20/10万患病率约50/10万20~40岁常见,<40岁女性患病率为男性2~3倍,40岁以上发病者以男性居多，多合并胸腺瘤<14岁发病的儿童约占20%家族性病例少见MG动物模型自身免疫性重症肌无力(EAMG)的Lewis大鼠血清可测到AChR-Ab,与突触后膜结合;AChR免疫荧光法检测AChR数目显著减少AChRAb80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,其他肌无力患者通常(－),对MG有诊断意义推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面AChR构型改变,刺激免疫系统产生AChR-AbMG患者HLA(B8,DR9,DQB1)基因型频率较高,提示可能与遗传因素有关胸腺：约70%的成人型MG患者胸腺不退化,腺体淋巴细胞增殖,重量较正常人重,约20%的MG患者有淋巴上皮细胞型胸腺瘤,淋巴细胞为T细胞1.首发症状非对称性眼外肌无力（50-75%）皱纹减少,表情困难,闭眼&示齿无力呼吸肌、膈肌受累,出现咳嗽无力、呼吸困难，呼吸肌麻痹&继发吸入性肺炎可导致死亡偶心肌受累可突然死亡奎宁,奎尼丁,普鲁卡因酰胺,青霉胺,心得安,苯妥英,锂盐,四环素&氨基糖甙类抗生素可加重症状受累肌易疲劳:持续活动导致暂时性肌无力加重,短期休息后好转是MG特征性表现患者发生呼吸肌严重无力,致不能维持呼吸功能,出现严重的呼吸困难，称为危象.是MG常见的致死原因胆碱能危象(Cholinergiccrisis)1.Osserman分型被国内外广泛采用Ⅰ型:占20%以上,仅眼外肌受累，单或双侧，可左右交替Ⅳ型:约10%，同Ⅲ型病程常2年以上，预后差2.其他类型少见,症状重,家族史.新生儿期通常无症状,婴儿期表现眼肌麻痹&肢体无力2.其他类型可发现胸腺瘤或胸腺增生>40岁以上患者常见约90%的全身型MG患者低频或高频重复电刺激出现衰减反应，低频递减大于10%，高频递减大于30%为阳性眼肌型阳性率低,故正常不能排除诊断3.AChR-Ab测定4.单纤维肌电图1.诊断可疑病例可通过下述检查确诊疲劳试验(Jolly试验)新斯的明1~2mg肌注,40min肌力改善,约持续2h为(+)腾喜龙10mg+注射用水稀释至1ml,i.v注射2mg,如可耐受30s内i.v注射8mg30s内肌力改善,持续约5min为(+)用低频(≤5Hz)&高频(10Hz以上)重复刺激尺神经、腋神经&面神经如动作电位波幅递减10%以上为(+),MG(+)率约80%应停用抗胆碱酯酶药17小时后检查,否则可假阴性2.鉴别诊断明确的病史新斯的明&腾喜龙也可改善症状肌萎缩侧索硬化进行性肌营养不良伴延髓麻痹等1.抗胆碱酯酶药腹痛,腹泻,恶心,呕吐,流涎,支气管分泌物增多,流泪,瞳孔缩小&出汗等抗胆碱酯酶药反应较差,已行胸腺切除患者适用①大剂量泼尼松(开始60~80mg/d)p.o,症状好转逐渐减至维持量(隔日5~15mg/d)①硫唑嘌呤(azathioprine)2~3mg/(kg.d),自1mg/(kg.d)开始②骁悉(mycophenolatemofetil)1g,p.o,2次/d,通常迟至数月起效疗效持续数日&数月,费用昂贵剂量0.4g/(kg.d),i.v滴注,连用3~5d用于重症MG及各种类型危象,较血浆置换简单易行副作用:头痛,感冒样症状,1~2d可缓解胸部CT(纵隔窗)主要用于伴胸腺瘤和胸腺增生患者但<60岁的全身型MG或多方治疗无效的眼肌型患者无论是否合并胸腺瘤或胸腺增生均可胸腺切除抗胆碱酯酶药量不足引起肺感染&大手术(包括胸腺切除术)后常可发生呼吸肌无力、构音障碍&吞咽困难患者易吸入口腔分泌物导致危象出现肌束震颤&毒蕈碱样反应可伴苍白,多汗,恶心,呕吐,流涎,腹绞痛&瞳孔缩小腾喜龙试验无反应治疗气管切开无菌操作护理雾化吸入,及时吸痰保持呼吸道通畅大多数MG患者药物治疗有效重症患者常死于吸入性肺炎等并发症谢谢80%~90%的MG患者外周血可检出AChR-Ab,其他肌无力患者通常(－),对MG有诊断意义推测某些特定的遗传素质个体,病毒&其他非特异性因子感染胸腺,导致“肌样细胞”表面AChR