二十世纪重症医学的重要成就临床营养支持的发展临床营养支持的发展临床营养支持的发展住院病人营养不良发生率临床营养支持的必要性在应激状态下，危重病人体内的分解代谢与合成代谢仍然是共存的，只是打破了既往生理状态下的平衡，主要表现为分解代谢明显高于合成代谢，出现了伴有胰岛素抵抗的应激性高血糖、脂肪的动员和分解加速、骨骼肌与内脏蛋白质的迅速消耗、每日氮丢失可高达15-30g/d，相当于蛋白质约90-180g/d，导致严重的能量与营养的负平衡，进一步导致营养状况的迅速下降，出现不同程度的营养不良，生理功能受损。体内激素水平的变化交感兴奋：肾上腺髓质儿茶酚胺大量释放下丘脑-垂体轴兴奋：促进分解代谢的激素释放增加，使机体呈现高分解代谢状态：糖原迅速消耗，葡萄糖利用障碍，脂肪动员，蛋白质合成缓慢，分解加速，血糖增高；多种细胞因子释放：TNF等，参与激素与代谢改变。能量代谢障碍肝细胞有氧代谢障碍：导致葡糖糖的有氧氧化障碍，血乳酸与丙酮酸增高，乙酰乙酸与B羟丁酸降低；高血糖和糖利用障碍胰岛素抵抗现象；机体得不到足够外源性能量供给，肝糖原迅速分解消耗；糖异生明显增强：血糖明显增高。脂肪代谢紊乱急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明显特征。蛋白质分解出现明显负氮平衡，机体能量消耗依赖于肌肉蛋白及细胞结构的大量分解，骨骼肌迅速萎缩；急性期蛋白合成在早期显著增加，但总体净蛋白合成降低；支链氨基酸与芳香族氨基酸比值明显下降。胃肠道功能改变胃肠动力障碍；消化腺分泌功能受抑制；应激性溃疡；肠道菌群失调，屏障功能障碍，肠道细菌移位，SIRS,MODS。营养不良的评估方法营养不良类型及诊断营养支持在治疗措施中的地位危重病人营养支持目的危重症患者营养支持原则危重症患者营养支持的时机危重症患者不宜营养支持的情况营养支持途径与选择原则由于对营养作用认识的加深、营养制剂的改进和对机体代谢改变的了解,营养供给的途径也在改变:营养支持的选择金标准约以每10年为一阶段出现一次改变：20世纪70年代：当患者需要营养支持时,首选静脉营养；20世纪80年代：当患者需要营养支持时,首选周围静脉营养；20世纪90年代：当肠道有功能,且能安全使用时,使用它；当前：应用全营养支持,首选肠内营养,必要时肠内与肠外营养联合应用。营养支持途径的选择原则能量代谢与能量需要能量需要量的确定过度喂养的危害危重症患者能量供给认识营养支持在临床应用中存在的常见问题来自循证医学的建议来自循证医学的建议小结谢谢脂肪代谢紊乱急性期，脂肪动员加速，酮体生成相对受到抑制；脂肪酸分解受到抑制，脂肪净合成增加；甘油三酯清除率降低，自发性的高脂血症成为明显特征。危重病人营养支持目的危重症患者不宜营养支持的情况营养支持在临床应用中存在的常见问题