重症肺炎诊疗和抗菌治疗若干问题重症肺炎界定标准肺炎严重性的评估重症肺炎抗感染治疗若干问题重症肺炎---呼吸科、ICU医生经常遇到的严重临床问题重症肺炎类型重症肺炎定界标准重症社区肺炎诊断标准（IDSA/ATS）肺部感染临床诊断困难：“类肺炎”现行诊断标准存在特异性低的缺陷某男30岁，车祸致颅脑外伤和胸腹联合外伤后5天，人工气道机械通气，发热39.0C,下呼吸道吸引物较多，白色粘稠临床肺部感染指数（CPIS）重症HAP诊断标准(ATS)MDR危险因素重症HAP诊断标准(中国)医院获得性肺炎危险因素医院获得性肺炎病原菌呼吸机相关肺炎(VAP)(Ventilator-associatedPneumonia)重症VAP诊断标准肺炎严重性的评估能否依据死亡风险对患者进行分级？CURB-65评分系统肺炎PORT评分系统进行死亡风险评估PneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIPneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIPneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSIPneumoniaPatientOutcomesResearchTeam(PORT)的队列研究即PSI风险等级分类依据2项循证研究结果确定（38,039例住院患者及2287例住院和门诊患者）FineMJetal.NEnglJMed.1997;336:243-50.SMARTCOP评分系统SSystolicBP收缩压<90mmHg2分MMultilobarX线检查示多肺叶受累1分AAlbumin白蛋白<3.5g/dl1分RRespiratoryrate呼吸频率：年龄校正后1分TTachycardia心动过速≥125次/分1分CConfusion意识障碍（新发）1分OOxygenlow低氧血症：年龄校正后2分P动脉血pH<7.352分SMARTCOP评分解读依据评分系统判定需进行IRVS治疗的患者比例重症VAP诊断标准重症肺炎抗感染治疗若干问题抗感染治疗时机重要吗？0–30′第一时间对抗感染36恰当治疗N=82重症CAP经验性治疗(2007CAP指南)是否应该覆盖非典型病原体HAP或VAP初期经验性抗生素治疗（早发、无MDR危险因素），HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗（晚发、MDR危险因素）了解耐药谱并作为依据选择抗菌药物2009年烟台毓璜顶医院痰标本中的细菌分布2009年烟台毓璜顶医院G-杆菌前5位分布2009年烟台毓璜顶医院G+球菌前3位分布486株金黄色葡萄球菌耐药情况凝固酶阴性葡萄球菌耐药性肠球菌耐药情况2009年烟台毓璜顶医院大肠埃希菌耐药情况2009年烟台毓璜顶医院肺炎克雷伯菌耐药情况2009年烟台毓璜顶医院鲍曼不动杆菌耐药情况2009年烟台毓璜顶医院ICU鲍曼不动杆菌耐药情况2009年烟台毓璜顶医院铜绿假单胞菌耐药情况2009年烟台毓璜顶医院ICU铜绿假单胞菌耐药情况2009年烟台毓璜顶医院嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况人类最常见的深部真菌病2009年烟台毓璜顶医院念珠菌菌种分布旧观念重症肺炎抗生素治疗的几点建议4.确诊为铜绿假单胞菌肺炎时，建议使用联合治疗，联合治疗更可能避免不合适的和无效的治疗。5.确诊为不动杆菌属肺炎时，最具活性的抗生素制剂是碳青霉烯类，舒巴坦、多粘菌素E，没有资料显示使用联合治疗可以改善临床转归。6.如果分离出ESBL+肠杆菌属，单用第三代头孢菌素治疗应尽力避免，最具活性的制剂是碳青霉烯类。经验性抗菌治疗时应注意：特殊考虑的几个问题抗病毒治疗激素的应用问题PCP能降低病死率，普遍认同。SARS有效，关键是掌握合理。其他不能肯定，但可试用：①血流动力学不稳者；②合并COPD特别有支气管痉挛者；③大面积渗出性病变合并顽固性低氧血症者；④怀疑病毒感染者。方法：倾向于小、中剂量、早期、短程。纤维化倾向明显及某些特别衰竭可能存在慢性肾上腺皮质功能不全者可以较长疗程经验性抗菌治疗的调整抗生素治疗新策略抗菌治疗后评价和处理治疗无效的原因和处理：1.药物未能覆盖致病菌或细菌耐药处理:结合痰培养结果并评价其意义,调整抗菌药物,并重复病原学检查2.特殊病原体感染(如结核杆菌、真菌、病毒、卡氏肺孢子虫等）处理：重新分析有关资料并进行相关检查，明确诊断，调整治疗方案3.出现并发症（如脓胸）或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损害）处理：进一步检查和确诊，进行相应治疗4.非感染性疾病误诊为肺炎ESBL问题