一、目的与要求（一）掌握重症肌无力的临床表现、分型、诊断和危象的处理。（二）熟悉重症肌无力的鉴别诊断、辅助检查和治疗原则。（三）了解重症肌无力的病因和发病机制。二、教学内容（一）重点讲解重症肌无力的临床表现（Osserman分型）；重症肌无力的诊断：临床表现、疲劳试验、药物试验、实验室检查和鉴别诊断（主要讲解Lambert-Eaton综合征）；重症肌无力的治疗原则：药物治疗、胸腺切除和危象的处理（肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象）。（二）一般介绍重症肌无力的病因、发病机制和病理。神经－肌肉接头（NMJ)疾病重症肌无力myastheniagravis（MG）病因及发病机制自身免疫AChRAb介导与胸腺有关，胸腺增生或胸腺瘤，胸腺肌样细胞AchR的构型改变。遗传因素：与HLA的某些位点关联病理临床表现流行病学起病形式隐袭，病情波动,易疲劳，活动加重，休息减轻眼肌受累：最常见首发症状，90%受累，眼睑下垂、复视、斜视、动眼不能，瞳孔不受累面和咽部肌肉无力:苦笑面容，闭目、鼓腮、咀嚼无力延髓肌→吞咽困难鼻孔反流，鼻音重、构音不清斜方肌、胸锁乳头肌：转颈、抬头、耸肩困难肢体肌无力：上肢重，近端重呼吸肌：咳嗽无力、呼吸困难，严重导致危象病态疲劳，活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重，波动性变化肌无力的分布不符合某一神经或神经根支配一般无肌萎缩，感觉正常，腱反射无改变胆碱酯酶抑制剂（AChEI）有效感染手术妊娠和分娩精神创伤过度疲劳用药不当氨基糖甙类、新霉素，多粘菌素，心得安奎宁、奎尼丁，吗啡、安定、苯巴比妥等临床表现临床分型诊断诊断Jolly试验（疲劳试验）诊断神经药理学—AChEI试验重复神经电刺激(RNES)低频（≤5HZ）和高频（10HZ以上）重复刺激，递减10%以上为阳性，MG低频刺激80%阳性单纤维肌电图（SFEMG)最敏感电生理手段，Jitter→NMJ功能。MG:Jitter明显增宽，Blocking，正常人不会出现阻滞。AChRAb测定RIA:85-90%全身型MG者＋50-60%眼肌型MG＋ELISA:48%滴度与临床症状不一致特异性99％诊断影像学—纵隔的ＣＴ检查鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断治疗原则治疗胸腺摘除：治疗--AchEI治疗肾上腺皮质类固醇治疗倾向于大剂量肾上腺皮质类固醇硫唑嘌呤激素减量过程中复发、激素副作用大需减药或停药、单药使用初始剂量50mg/d，每2-4w增加50mg，分2-3次口服每天，目标剂量2-3mg/kg/d监测血常规和肝功能环磷酰胺环孢素A骁悉他克莫司大剂量静丙：急剧恶化、各种危象、围手术期0.4g/kg/d连续5天血浆交换：危象、难治性MG、围手术期每次交换量3～4L左右，3～5次为一疗程危象的定义：指由于疾病的严重发展、药物应用不当、感染、分娩、手术等诸多因素所致的呼吸肌无力、麻痹而不能维持正常换气功能的危急状态。区分危象类型：肌无力危象：疾病发展，AChEI不足、突然停药胆碱能危象：AChEI过量，中毒表现反拗危象：感染、中毒、电解质紊乱，AChEI失效呼吸支持：确保呼吸道通畅、气管插管/切开、辅助呼吸积极控制感染：选用有效，适当抗生素大剂量皮质类固醇：降低病死率，缩短危象期大剂量丙种球蛋白、可行血浆置换少用或不用AchEI药物严格气管切开和鼻饲护理周期性瘫痪周期性瘫痪Periodicparalysis分类病因和发病机制为常染色体显性遗传性病我国以散发者居多（外显率低）钙离子通道病骨骼肌细胞膜内外钾离子浓度的波动有关年龄及性别：20～40岁男性多见常见诱因：饱餐、剧烈运动后、酗酒、寒冷用药（大量葡萄糖、胰岛素、激素等）起病形式：急性瘫痪特点：肢体下肢重于上肢，近端重于远端对称性、弛缓性、伴酸胀脑神经支配肌肉不受累严重可出现呼吸肌无力，尿便潴留心律紊乱、血压下降发作持续数小时至数日发作频率数周/月1次可每日或数年1次伴甲亢者频率高、持续时间短发作间歇期一切正常辅助检查诊断治疗思考题病理诊断Jolly试验（疲劳试验）诊断神经药理学—AChEI试验重复神经电刺激(RNES)低频（≤5HZ）和高频（10HZ以上）重复刺激，递减10%以上为阳性，MG低频刺激80%阳性单纤维肌电图（SFEMG)最敏感电生理手段，Jitter→NMJ功能。MG:Jitter明显增宽，Blocking，正常人不会出现阻滞。AChRAb测定RIA:85-90%全身型MG者＋50-60%眼肌型MG＋ELISA:48%滴度与临床症状不一致特异性99％鉴别诊断诊断思考题