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新冠肺炎疫情防控健康摸排表姓名：住址：联系电话:身份证号：近1４天有无到境外旅居史（对应方框内划无有：国家，交通方式“√”）近14天有无境外归国人无有：国家员密切接触史近１４天有无新疆／辽无有：城市，交通方宁旅居史式近14天有无除新疆/辽无有：城市,交通方式宁以外的省外旅居史近14天有无接触新冠肺无有：接触地点,可能接炎确诊病例触方式近14天有无接触新冠肺无有：接触地点可能接触,炎无症状感染者方式近1４天有无接触新冠无有：接触地点,可能接触方肺炎疑似病例式近7天核酸检测结果未做阴性阳性近1４天有无以下临床表现：发热(≥37.3℃），干咳,咳痰，咽痛，乏力，气促,胸1/文档交流2闷,头痛，恶心,呕吐，腹泻，其他症状:健康电子码颜色绿黄红本人承诺以上内容均属实.签名：年月日【感谢您的阅览，下载后可自由复制或修改编辑，敬请您的关注】[感谢您的阅览以及下载，关注我，每天更新]2/文档交流2
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