2009年9月23日製表遠傳家庭撥接上網服務帳號申請表負責人員姓名：填表前請詳細閱讀背面之「遠傳家庭撥接上網服務用戶約定條款」用戶編號(新用戶免填，續用戶請填寫)申請日期://姓名/公司名稱身份證字號/統一編號聯絡地址聯絡傳真()聯絡電話日：（）分機：夜：（）公司聯絡人()行動電話備用e-mail行業別□金融/保險/不動產業□資訊服務業□資訊硬體製造業□資訊軟體業□教育/研究服務業□娛樂/大眾媒體/出版業□批發/零售/餐飲業□一般服務業□非營利服務業□觀光旅遊業□物流/通信業□軍人/公務員□醫療服務業□製造業□營建業□學生□其他發票資料聯式：□二聯□三聯統一編號：□同上□其他：發票抬頭：□同上之公司名稱□其他：發票寄送地址：□同上聯絡地址□其他：出生日期年月日教育程度□小學及以下□國初中□高中職□大專□碩士以上婚姻狀況□未婚□已婚無小孩□已婚有小孩□其他職位□中、高層主管□一般行政人員□銷售/行銷人員□教職人員□技術人員□服務工作人員□自營商/企業主□售貨員/技術工□專業人員(醫生.律師..)□家庭主婦□其他年收入10萬以下□10~30萬□30萬~50萬□50萬~100萬□100~150萬□150萬~300萬□300萬以上個人用戶請填以下資料(公司用戶免填)，我們需要您的個人資料，來幫助我們更了解我們的用戶，不會將您的資料透露給第三團體，請您放心地詳實填寫以下的資料，以利任何活動或服務的通知。申請繳費項目※預付制帳號請勾選：□新申請□續用(請至http://service.seed.net.tw/查詢續購時數)1.網路使用費：定額式:□1,000元(儲值100點+撥接2300點)100小時□2,000元(儲值200點+撥接5200點)225小時□4,000元(儲值400點+撥接11000點)475小時□10,000元(儲值1000點+撥接29000點)1250小時您的帳號預設有上網加速的功能，每月50點，第一個月免費。□我欲申請上網加速服務□我欲取消上網加速服務。純儲值點購買：□300元(300點儲值點)□1,000元(1,000點儲值點)□2,000元(2,000點儲值點)□4,000元(4,000點儲值點)□10,000元(10,000點儲值點)※月付制上網帳號請勾選：(請附雙證件正反面影本)我要申請「99方案」計費：每月基本費99元，可抵連線時數999分鐘亦即使用量999分鐘內，只要付99元基本費。超過999分鐘的部份，每分鐘加收0.2元，若計算金額大小數點，採無條件進位法計算。使用加值服務，則另外計費。您的帳號預設有上網加速的功能，每月30元，第一個月免費。□我欲申請上網加速服務□我欲取消上網加速服務。我要申請「加值T帳號」，無基本費，使用加值服務方需付費：＊雙證件必須有照片及顯示身份證字號※包月專案請勾選：□半年無限上網套件1,200元＋半年上網加速服務□一年無限上網套件2,000元＋一年上網加速服務1.本套件自登錄日起算，使用六個月或一年2.本套件只能撥接，如需使用儲值服務，請另外購買儲值點數3.本套件可合併至原有帳號內註1：撥接帳號均適用Modem及ISDN撥接，其撥接電話號碼請參閱Seednet客服網站：http://service.seed.net.tw/。註2：若使用ISDN撥接，請自行向中華電信申請ISDN線路，並自備ISDN設備。撥接包月不適用於ISDN連線。繳費方式(請勾選)現金我要每月收帳單，自己去繳費（月付制帳號適用）1.每月1日結算上月消費額，並列計帳單寄發給客戶。2.可持帳單至全省遠傳大寬頻賣場、全省便利商店，或於網頁上信用卡刷卡繳款。□我要使用信用卡自動每月扣繳各種網路費用。（請填寫信用卡資料，並請信用卡持有人簽名授權）郵政劃撥,抬頭(戶名)：數位聯合電信股份有限公司劃撥帳號：19254294劃撥單寄款人(必填):劃撥收據日期：年月日※請將劃撥單收據連同本表單傳真或郵寄回所屬服務中心處理□信用卡刷卡□信用卡請款○VISA○Master○Seednet信用卡○聯合信用卡○JCB卡號(必填)：信用卡有效日期（必填）：/～/茲授權數位聯合電信股份有限公司(以下簡稱數位聯合公司)在本人上列信用卡帳戶內，支付本人在Seednet之網路定額式使用費及未來透過網站辦理續用之費用，若數位聯合公司因任何因素無法取得該項應收之費用，本人將於當月底前親繳應付之款項，若逾時仍未繳，數位聯合公司可立即中止網路服務，並追索欠款，此授權書在本人與Seednet網路服務中止前均有效。信用卡有效期限屆至，換發同卡號之新卡時，本授權書仍繼續有效，即持卡人授權數位聯合電信得逕自持卡人信用卡帳戶進行扣款作業；若換發之卡號不同於原授權卡