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N°14076*01DemandedeVisaSchengenPHOTOCeformulaireestgratuitPartieréservéeàl’administration1.Nom(s)[nom(s)defamille](x)Dated’introductiondelademande:2.Nom(s)denaissance[nom(s)defamilleantérieur(s)](x)Numérodelademandedevisa:3.Prénom(s)(x)4.Datedenaissance(jour-mois-5.Lieudenaissance:7.Nationalitéactuelle:Responsabledudossier:année)6.Paysdenaissance:Nationalitéàlanaissance,sidifférente:Demandeintroduite:8.Sexe9.EtatCivilAuprèsd’uneambassade/CélibataireMarié(e)Séparé(e)Divorcé(e)Veuf(Veuve)d’unconsulatMasculinFémininAutre(veuillezpréciser)AuprèsduCACAuprèsd’unprestatairede10.Pourlesmineurs:Nom,prénom,adresse(sidifférentedecelledudemandeur)etnationalitédel’autoritéparentale/duservicestuteurlégalAuprèsd’unintermédiairecommercialàlafrontière11.Numéronationald’identité,lecaséchéantNom:12.TypededocumentdevoyageautresPasseportordinairePasseportdiplomatiquePasseportdeservicePasseportofficielPasseportspécialDocumentsjustificatifs:Autredocumentdevoyage(àpréciser):Documentdevoyage13.Numérodudocumentdevoyage14.Datededélivrance15.Dated’expiration16.DélivréparMoyensdesubsistanceInvitationMoyendetransport17.AdressedudomicileetadresseélectroniquedudemandeurNuméro(s)detéléphoneAssurancemaladieenvoyageAutres:Décisionconcernantlevisa:18.RésidencedansunpaysautrequeceluidelanationalitéactuelleRefuséNonOui:AutorisationdeséjourouéquivalentN°…………….……Dated’expiration……………….DélivréA*19.ProfessionactuelleC*20.Nom,adresseetnumérodetéléphonedel’employeur.Pourlesétudiants,adressedel’établissementd’enseignementVTLValable:du……………………………21.Objet(s)principal(aux)duvoyage:au……………………………TourismeAffairesVisiteàlafamilleouàdesamisCultureSportsVisiteofficielleÉtudesNombredejours:……………RaisonsmédicalesTransitTransitaéroportuaireAutre(àpréciser):Nombred’entrées:22.État(s)membre(s)dedestination23.Étatmembredepremièreentrée12Multiples24.Nombred’entréesdemandées25.DuréeduséjouroudutransitprévuUneentréeDeuxentréesEntréesmultiplesIndiquerlenom
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