院感方面有关评审法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》规章规范及标准规范及标准2009年卫生部发布的6个技术标准2010~2011年卫生部发布医院感染管理涉及章节医院感染管理与持续改进：医院感染管理与持续改进：说明说明说明说明单项否决条款单项否决条款资料准备条款：4.20.1.14.20.1.2药剂部门设备部门科室的资料现场检查手卫生手卫生资料耐药菌管理：评审内容：①医务人员严格执行无菌技术操作规范。②落实《医院隔离技术规范》，有隔离各类感染性疾病、多重耐药菌病人的措施。隔离标记明确，措施落实。隔离防护用品配备合适，医务人员能正确使用。③认真执行《医务人员手卫生规范》，宣传培训相关知识，张贴标识，医护人员手卫生知晓率达100％，卫生学监测达标。④洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。⑤感染管理科有对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况和改进记录。消毒灭菌与隔离操作方法：①现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作。②抽查２-4个重点部门的消毒隔离制度落实情况，抽查2~4例隔离病人隔离制度落实、配备和正确使用隔离防护用品情况，（基本配置：一次性隔离衣、防护面罩、一次性手套、一次性外科口罩、鞋套）③现场查看2-4个重点部门，手卫生设施和速干手消毒剂未按规定配备和正确使用，一项不符合要求扣1分；④检查医护人员，是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法。1人不合要求扣1分。⑤感染管理科无监测、督查和改进记录的扣1分。落实要求：现场随机查看医务人员2-3人无菌技术操作，注意实习、进修人员的无菌观念；根据医院和科室的具体情况，建立各类隔离和标准预防制度，各类感染性疾病、多重耐药菌病人的隔离措施是否符合《医院隔离技术规范》要求。现场检查隔离标记和措施落实情况。隔离防护用品（呼吸科与感染病科、手术室、重症医学科、产房等）配备合适，医务人员能正确使用。洗手设施和速干手消毒剂配备满足医疗护理操作实际需要并符合手卫生要求。重点部门应配备非手动式洗手设备，所有临床科室应配备速干手消毒剂，检查速干手消毒剂的领用量。现场查看询问和检查医护人员是否正确掌握手卫生知识和六步洗手法（知晓率和落实率）。感染管理科在每季度进行质量督察时，应对各科室手卫生监测、手卫生依从性检查及医务人员手卫生执行情况作为督察内容之一进行检查，并提出改进措施和要求，有原始记录。检查手卫生监测记录。（手卫生效果监测和手卫生依从性检查）病房管理病房管理病房管理病房管理病房管理病房管理病房管理病房管理治疗室、注射室、换药室或检查室治疗室、注射室、换药室或检查室重点部门管理重点部门重症医学科---基础建设重症医学科---基础建设重症医学科---基础建设重症医学科重症医学科重症医学科重症医学科“指南”管理重症医学科ICU统计重症医学科监护病房环境卫生管理重症医学科监护病房环境卫生管理重症医学科实施消毒隔离措施新生儿病房（含NICU）配奶间设置与管理洗澡间设置与管理消毒隔离管理消毒隔离管理PICU管理规范手术室管理洁净手术部：新风及回风均应经过初效、中效、亚高效、高效过滤器处理，并在手术区内组成层流气流。清洁、消毒、更换记录详实负压手术间应设置独立的净化系统回风口格栅应保持清洁空气净化过滤器清洁、消毒及更换周期符合要求（附件7）连台手术须进行空气、物体表面等的清洁、消毒，且符合要求附件7非洁净手术部：限制区内各房间的空气消毒设施配置与其手术类别、空间体积相符合消毒设施运行正常外科刷手及手消毒外科刷手及手消毒外科刷手及手消毒医务人员着装及职业安全防护严格执行医院感染管理和消毒隔离制度麻醉用具定期清洁、消毒一次性使用医疗用品和消毒药械管理无菌物品管理手术室应急手术器械处理各项要求要符合消毒供应室的管理消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测消毒、灭菌效果及必要的环境卫生学监测产房---基础建设产房---外科刷手及手消毒内镜---消毒内镜内镜---消毒内镜内镜---消毒内镜内镜---消毒内镜内镜---消毒内镜内镜---灭菌内镜内镜---灭菌内镜内镜---灭菌内镜内镜---灭菌内镜内镜---灭菌内镜内镜---灭菌内镜口腔科---基础建设口腔科---诊疗器械管理血透室----基础建设血透室----基础建设血透室----基础建设血透室血液净化病房（室）血液净化病房（室）卫生洗手、手消毒血液净化病房（室）医务人员着装及安全防护血液净化病房（室）急诊科急诊科急诊科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科感染性疾病科消毒供应中心消毒供应中心供应室消毒供应中心消毒供应中心消毒供应中心消毒供应中心临床检验管理临