2012年二级综合医院第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系（2012年二级综合医院）评审标准评价要点5．1．1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5．1．1．1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【Ｃ】1．有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2．按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。【Ｂ】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并护理管理体系有效运行。5．1．1．2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【Ｃ】1．有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2．相关人员知晓规划、计划的主要内容。【Ｂ】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【Ａ】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，持续改进护理工作。5．1．2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5．1．2．1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【Ｃ】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。【Ｂ】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系完善，有效运行。【Ａ】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。5．1．2．2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【Ｃ】1．按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2．依法执行护理人员准入管理。【Ｂ】符合“C”，并职能（护理部、人事部门）等主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【Ａ】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行跟踪与成效评价，有持续改进。5．1．3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5．1．3．1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范【Ｃ】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。【Ｂ】符合“C”，并1．有责任制整体护理工作规范，并有效执行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【Ａ】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。5．1．4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5．1．4．1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【Ｃ】1．有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2．相关人员知晓上述内容并履行职责。【Ｂ】符合“C”，并1．科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2．护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。【Ａ】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中对存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。5．1．4．2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【Ｃ】1．有护理常规和操作规范并及时修订。2．对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3．相关护士掌握上述内容并执行。【Ｂ】符合“C”，并1．护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2．护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有措施。5．1．4．3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2．护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理指控措施（见第七章第三节）【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。相关人员均知晓，执行到位。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实到位，能体现对指控措施落实，有分析、有评价。2