肾功能不全renalinsufficiency肾脏的生理功能①生成尿液，排出代谢终末产物、药物、毒物、解毒产物；②调节体内水、电解质、渗透压和酸碱平衡③分泌肾素、前列腺素（血压调节）、促红细胞生成素、1,25-(0H)2-D3(钙磷代谢调节）等多种生物活性物质；④灭活胃泌素、甲状旁腺素等；⑤参与血压调节。肾功能不全的概念二、肾功能不全分类第一节肾功能不全的基本发病环节3、肾小球滤过面积减少肾单位大量破坏4、肾小球滤过膜通透性改变原因：膜的炎症完整性损伤→受损→通透性↑。免疫复合物电屏障三、肾脏内分泌功能障碍第一节急性肾功能不全acuterenalinsufficiency概念：是指肾脏功能在短时期内(数小时或数天)突然急剧下降，以致机体内环境发生严重紊乱的临床综合征。主要表现：氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒、水中毒，多数患者有少尿或无尿(有一部分患者尿量不少，称非少尿型急性肾功能衰竭)。一、病因和分类(一)肾前性急性肾功能衰竭(Prerenalacuterenalfailure)肾小球损伤(三)肾后性急性肾功能衰竭(Postrenalacuterenalfailure)二、少尿型急性肾功能不全的发病机制ARF发病机制的关键是GRF↓。影响GRF的因素主要有：（一）肾小球因素1、肾血流减少（肾缺血）（1）肾灌注压下降：肾血压受全身血压影响，但肾血流自身调节能力强，这样GRF才能保持稳定。80～160mmHgRBF，GRF保持稳定当：休克、心衰、动脉硬化等。80～160mmHgRBF，GRF保持稳定50～70mmHgRBF，GRF降低1/2~2/3<40mmHgRBF，GRF几乎为零（2）肾血管收缩：(入球小动脉收缩，肾血流减少)①交感兴奋→CA增加；②RAS激活,AngII↑；③肾激肽释放酶-激肽系统的扩血管作用减弱。PG(PGE2，PGA2)产生↓，④肾内皮素合成↑；肾血管收缩是休克、毒物引起ARF初期发病机制（3）血液流变学的变化：①血液粘度↑，纤维蛋白原增多是血液粘度升高的主要原因；②血细胞黏附聚集:RBC聚集、变形能↓；血小板聚集；白细胞黏附、嵌塞；①、②原因易致→DIC。③微血管变化：a血管口径缩小b自动调节功能丧失缺血加重c肾小血管痉挛、DIC（4）肾血管内皮细胞肿胀→管腔狭窄①缺氧→钠泵失灵②缺血-再灌→氧自由基→损伤内皮内皮细胞肿胀2、肾小球病变急性肾炎、狼疮性肾炎→滤过面积↓。（二）肾小管因素：1、肾小管阻塞肾缺血、肾毒物→上皮细胞坏死→脱落上皮细胞碎片、肌红蛋白、血红蛋白形成管型阻塞肾小管→肾小球囊内压↑→GFR↓。◆阻塞学说坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔2、原尿回漏：肾小管上皮细胞坏死、基膜断裂→原尿反流入肾间质→间质水肿→压迫肾小管及肾血管→GFR↓。◆原尿返漏学说原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质三、肾细胞损伤及其机制（一）受损细胞类型及特征1、肾小管细胞：1）坏死性损伤（1）小管破裂性损伤(tubulorrhexiclesion)：各段肾小管上皮细胞坏死、脱落、基膜断裂见于：缺血、中毒。（2）肾毒性损伤(nehyrotoxiclesion)：肾中毒→肾近球小管上皮细胞大片坏死（基膜完整）。2）凋亡性损伤细胞凋亡明显，常发生在远曲小管。小管上皮细胞损伤程度还受肾内因素影响。（1）肾氧供特点：丰富，耐受性差。mTAL耗氧量大，在缺氧环境。（2）内源性因子与mTAL损伤：①腺苷直接抑制mTAL主动重吸收；②缺氧→AngⅡ、CA、加压素→肾小球产生PGE2↑→抑制细胞自身主动转运。③NO和超氧阴离子↑↑→形成毒性更强的过氧亚硝酸→损伤细胞。舒血管因子↓④内皮细胞释放缩血管因子↑。（3）缺氧、中毒有协同作用。肾缺血、中毒对肾小管细胞损伤多表现为功能紊乱。如，十分严重，细胞坏死或形态学改变。2、内皮细胞：1）内皮肿胀→血管腔狭窄→血流↓→肾血流↓。2）内皮细胞受损→血小板聚集与微血栓形成→肾血流减少、GFR↓。3）内皮细胞窗变小→Kf↓→GFR↓。4）舒血管因子↓缩血管因子↑→肾血管持续收缩→GFR↓。3、系膜细胞：缺血、中毒性肾损伤时释放：1）内源性活性因子（ADH、AngII）；2)外源性庆大霉素、腺苷、硝酸铀等；促进系膜细胞收缩→肾小球滤过面积↓、Kf↓→GFR↓（二）细胞损伤机制：能量代谢障碍各类细胞损伤、死亡膜转运系统破坏的主要机制。1、ATP↓、钠钾ATP酶活性↓→细胞内钠水潴留、Ca2+超载及细胞水肿→细胞代谢