压力性尿失禁手术治疗现状及值得重视的临床问题朱兰作者单位:中国医学科学院北京协和医院妇产科关键词:压力性尿失禁;尿道中段悬吊带术;网片Keywords:stressurinaryincontinence;TVT;mesh盆底功能障碍性疾病及其诊治是一个崭新的领域,近些年相关的新理念、新技术和新术式在中国被广泛地推广和应用,发展迅速。盆底功能障碍性疾病的主要疾病—压力性尿失禁(stressurinaryincontinence,SUI)的诊断治疗在探索和积累经验的完善过程中,目前已有充分循证医学的证据来指导和规范临床处理,应本着以人为本的原则,全面掌握压力性尿失禁疾病治疗的新知识,为患者采用最好的治疗方案。1压力性尿失禁的手术选择SUI的手术方法很多,种类有150余种,经过近半个世纪的临床实践,耻骨后膀胱颈悬吊术作为最早和有效的抗压力性尿失禁手术仍被业内肯定。并以此手术为金标准术式来评价后来的各种新术式。1994年DeLancey提出了压力性尿失禁发生的新机制———“吊床”假说,1996年瑞典Ulmsten依据“吊床”假说开创了耻骨后路径经阴道无张力尿道中段悬吊带术(TVT)。TVT方法在治疗压力性尿失禁手术方法上是一个里程碑式的转折,使抗尿失禁手术过程更加便捷有效。世界范围多中心随机对照临床试验已表明,综合其疗效、微创程度和经济花费等指标,TVT手术已被定为SUI的一线手术治疗方法。美国SUI的治疗指南的2009年修订会上,依据循证医学数据出台的更新版中明确了这一点。SUI的TVT手术适应证为尿道高活动性SUI、尿道括约肌功能不全的SUI,药物治疗效果不佳的混合性尿失禁。在抗SUI手术的吊带材质选择上,循证医学证据提示生物材料吊带不是合适的选材,而自体筋膜与人工合成聚丙烯网状吊带的疗效基本相当,但使用人工合成聚丙烯网状吊带者的住院时间短,医疗资源消耗少,是目前吊带材质的理想选择已被全球共识。在耻骨后路径的TVT手术开展5年后发展了经闭孔路径的抗尿失禁手术,较具代表性的手术是经内向外的(TVT-O,Gynecare)和经外向内的(TOT,Monarc)手术,全球的多项前瞻、多中心临床研究证实,经内向外和经外向内两种术式治愈率无明显差异,且满意度均较高。手术如规范操作则无需膀胱镜检查,使手术较TVT更方便,中国妇产科医生抗尿失禁手术绝大部分采用的术式为该路径。耻骨后路径与经闭孔路径的抗尿失禁手术世界范围内多项前瞻、多中心对照研究结果提示,两种术式的治愈率接近,但是耻骨后路径组发生膀胱损伤、肠损伤的并发症明显要高,经闭孔路径的腿痛发生率则明显增加。2005年研发了阴道单切口的阴道无张力尿道中段悬吊带术,以其更小的创伤和较少的体内异物留置为特点。目前对其治愈率尚有不同报道,尤其远期效果尚无循证结论,全球19个中心的352例手术后3个月症状显著改善率为86·3%,低于耻骨后和经闭孔路径抗尿失禁手术。因为穿刺方法有别于耻骨后和经闭孔路径抗尿失禁手术,需要术者有更长的学习曲线来掌握这项技术,确切的结论尚需积累更多和长期的随访资料。压力性尿失禁的手术治疗效果目前已有令人满意的远期效果,但Dmochowski的一句经典名言值得术者重视,“患者经常认为手术可完全治愈尿失禁,但事实上,手术只能适度的改善症状。”所以术前应充分告知患者手术治疗利弊。根据患者的选择和医生的经验,共同研究并制定方案。2抗尿失禁手术并发症的诊断和预防抗尿失禁手术的并发症分近期和远期。近期并发症主要是术中出血及术后血肿和膀胱尿道损伤。抗尿失禁手术后远期并发症有新发的急迫性尿失禁,排尿困难,疼痛,吊带侵蚀和暴露,都应注意防范和处理。抗尿失禁手术术中大出血少有报道,但确有TVT穿刺损伤髂外静脉的报道,应熟悉盆底解剖并注意路径和方向的正确选择,尤其是穿刺针不能偏离规定方向。另外在悬吊带术的部分“盲穿”技术,会损伤沿路的一些小血管而继发血肿,可采用局部压迫,应用止血药物,术后48h理疗促使血肿吸收和抗生素预防感染等处理。膀胱尿道损伤的发生率为4·0%~6·8%,而有外科手术史尤其有前次尿失禁手术者可达30%。膀胱尿道损伤发生并不可怕,重新穿刺后膀胱排空引流3d一般就可修复,重要的是要及时发现。膀胱损伤的主要临床表现是:阴道壁切口或腹壁穿刺点处有液体流出,但在膀胱不充盈或者穿孔较小时,渗液并不明显。因此,TVT手术或经闭孔路径穿刺后疑膀胱尿道损伤者需行膀胱镜检查来明确诊断,应用70°膀胱镜要特别注意观察膀胱的两侧壁和膀胱底部以避免遗漏诊断。术后“尿路症状”有排尿困难、急迫性尿失禁、尿频等症状。术后早期的排尿困难,多系尿道水肿所致,持续导尿1周多可治愈,如1周后仍有尿潴留,可以通过理疗和尿道内置扩宫棒下压阴道前壁达到松解吊带目的来解决排尿困难,如4周后仍然尿潴