钦州市电动自行车注册、转移登记/牌证申请表车辆查验记录（由登记机关查验人员填写）登记站点档案编号排队号通用项目1车架号发放：□正式号牌□临时号牌车辆所有人姓名/单位名称邮政编码2电动机号查验结论□合格身份证明种类身份证明号码3品牌/型号□不合格邮寄地址4车身颜色//查验员：手机号码固定电话5车辆类型/外观代理人姓名/名称手机号码6后视镜/灯光年月日身份证明号码固定电话7外廓尺寸长宽高cm复检合格查验员：申请事项□注册登记□转移登记其他8重量（质量）kg年月日□补领号牌□换领号牌□换领行驶证车辆照片备注：号牌种类□正式号牌□临时号牌号牌号码车辆信息品牌车架号码（整车编码）型号电动机号码填表说明车辆来历承诺本人郑重承诺：申请登记的车辆来源合法，无被盗抢记录，车辆所有权属于本人所有。本人提供的资料及申请内容真实有效。如有不实，愿意承担相应法律后果。所有人签字（单位盖章、法定代表人/代理人签字）：年月日1、填写时请使用黑色或者蓝色墨水笔，字体工整，不得涂改；2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”中划“√”，各栏目只能选择一项；3、“邮寄地址”栏，填写可通过邮寄送达的地址；4、“车辆信息”栏的“品牌”、“型号”项目，按照车辆的技术说明书、合格证等资料标注的内容填写；5、“承诺人签字”栏，车辆属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，由单位的法定代表人签字；6、“车辆所有人（代理人）签字”栏，车辆属于个人的，由车辆所有人签字，属于单位的，由单位的被委托人签字。由代理人代为办理的，车辆所有人不签字，由代理人或者代理单位的经办人签字，填写姓名/名称、手机号码。