加强护理文书质控一、护理文书的概念护理文书作为对患者病情过程的观察记录，是医疗机构护理质量乃至管理水平的重要体现，而健全的管理机构是保证护理文书书写质量及护理质量持续提高的基础。1）护理部完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录随时检查，保证记录的真实性；2）护理文书质量管理实施分级管理制度；*3）护士应熟悉各类护理文书的适用范围，书写内容和方法；4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院病历的管理。注意防止病历资料被偷窃、抢夺。临床护理文书质量的层级管理组织是由责任护士、护理组长或护士长、护理质量管理与持续改进委员会和专科护理管理委员会及专科护理小组共同组成的三级组织架构。各层级对护理文书承担不同的责任。1)责任护士的职责是掌握患者病情，运用医学护理学知识和技能，正确采取护理措施，对实际护理过程予以准确及时的记录。2)护士长、护理组长要对患者情况及护士的工作质量进行评估判断，审视护士对调整本专科核心制度的理解，调整工作流程，修改、补充及完善工作指引。3）医院专科护理委员会通过护理文书，了解护理核心制度落实情况，批准修改、补充及完善核心制度的实施。宏观调控护理质量的现状，做出包括对共性的护理文书管理相关制度的种类和内容的调整。临床护理文书质量分级管理由6个具有临床丰富经验、书写能力较强的副主任护理师或主管护师作为病历质控小组成员，定时组织质控小组成员认真学习《广东省病历书写规范》《临床护理文书规范》及〔2010〕11号卫生部关于印发《病历书写基本规范》*并针对护理病历评分标准展开讨论，经三次修改完善统一评分标准，对有关护理文书的书写质量实施严格管理。负责全院护理文书质量控制；评估临床护理文书的质量；指导临床护理文书的应用；监督文书的动态和终末运行情况；解决文书运行中的各种疑难问题；协调科室之间文书交接等特殊情况；组织每月、每季度护理文书的检查工作；定期召开质控小组会议；负责全院护士、进修、实习护士护理文书培训；定期进行全院文书质量分析。制定本院检查标准3、启动三级监控机制4、采取终末和动态检查方式6、开展护理文书优秀评比和展览护理质量管理与持续改进委员会定期分析全院护理文书质量存在的问题，提出改进的目标、策略，制订计划，组织实施。我院2008年4月开始，部分科室实施护理记录模式的改变即“实时记录法”，为使实时记录方法能在全院顺利开展，小组成员分别到各科室进行指导，组织全院护士长、护理组长讲解“实时护理记录方法及注意事项”，制定开展实时记录流程，至当年8月在全院开展。2009年4月在“实时记录法”的基础上，按照广东省《临床护理文书规范》要求逐步全面启用了专科护理单。2010年4月及8月根据卫生部的简化护理文件书写要求，促进护士贴近患者在充分论证的基础上再进行了护理文书的简化。病历链接资料\开展实时护理记录流程.doc护理记录的范围：1）患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。2）外科手术后、一级护理患者病情不稳定、特殊患者、如新生儿、老年高危患者等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并做好记录。3）进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录。患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。4）护士对患者进行特殊检查后观察和护理措施到位，并做好记录。5）医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。6）护理三级查房后的记录，上级护理人员的查房记录，根据病人的需要进行记录，主要记录客观内容，简明扼要。如何提高护理记录的专业内涵4、各科室制订本专科疾病的重点观察项目内容，并将危重病人、病情不稳定病人、新入院、老年、有心理障碍的病人、使用各种仪器、使用特殊药物、特殊治疗的病人作为重点观察病人，以突出观察记录的重点。病历链接资料\胃肠外科专科病种观察记录重点指引.doc247）妇科护理记录应重点描述有关妇科的特殊病史、妇科检查，以及阴道出血、分泌物等情况的改变。*8）产科重点记录产前、分娩过程、产褥期三个阶段，产妇和胎儿（婴儿）的病理生理改变，及所引起的全身各系统发生的一系列变化过程。*我照顾怎么样的病人？应住院多久？检查/治疗基本方案怎样/手术时间？手术后/治疗期间可能会有什么并发症出现？怎样预防？用药？饮食？睡眠习惯？生活卫生习惯？病人在出院前有关他在家的护理应该知道什么？有什么健康危险我可以帮助病人减少？卫生部关于加强医院临床护理工作的通知<<卫生部关于印发<病历书写基本规范>的通知>>（卫医政发〔2010〕11号）本月卫生部又下发了<<卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知>>卫办医政发〔2010〕125号(以下简