内窥镜室医院感染管理质量控制考核标准（100分）项目考核内容分值检查方法科室组织制度（5分）1.科室医院感染监控小组，每月至少活动一次。活动内容符合医院感染控制要求，有检查、落实反馈等情况，记录完整。3分查看资料2.科室医院感染制度健全，相关资料完善，包括：《医院感染文件汇编》《医院感染管理规章制度》《消毒技术规范》、各级卫生行政部门颁发的新规范以及院感信息等。2分业务学习（10分）1.医务人员参加全院组织的医院感染业务学习，有记录。3分查看资料现场提问2.科室每月组织医院感染业务学习，有记录。3分3.科室人员掌握医院感染管理相关知识。4分布局（5分）布局合理，分区明确。内镜的清洗消毒与诊疗工作分开进行，清洗消毒室通风良好。5分实地查看医院感染监测（25分）1.物体表面、医务人员手、空气的细菌学监测5分查看资料现场提问2.灭菌器监测（物理、化学、生物监测等）5分3.消毒灭菌后内镜监测5分4.使用中化学消毒、灭菌剂监测5分5.紫外线、空气消毒机消毒效果监测：（1）紫外线日常监测、强度监测（2）空气消毒机日常监测、消毒效果监测（东方DF-800B：过滤膜3个月清洗一次，一年更换一次；永健：过滤膜15天清洗一次，每半年更换一次）5分一、基本要求查看资料提问检查1.凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，凡穿破年末的内镜附件，必须灭菌。2分2.凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，应进行高水平消毒。2分3.灭菌内镜的诊疗环境应达到手术室用房标准，并按手术室要求管理。2分4.工作人员清洗消毒内镜时，应当穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。1分5.内镜及附件用后应当立即清洗、消毒或者灭菌。1分6.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。1分7.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用计时器控制。2分8.禁止使用非流动水对内镜进行清洗。1分实地查看现场提问查阅资料抽查记录9.根据接诊病人数量配备相应数量的内镜及其附件与清洗消毒设备。2分10.每例内镜清洗消毒后要有登记：包括就诊病人姓名、内镜编号、清洗消毒时间、操作人签名。2分内镜清洗消毒灭菌（35分）二、内镜的清洗1.水洗：流动水彻底清洗，用纱布反复擦洗镜身、、附件，纱布应采用一次性的方式，清洗刷应当一用一消毒。1分2.酶洗：（1）擦干后的内镜附件置于酶洗槽中，各类按钮、阀门用注射器抽吸酶洗液注入到各管道。1分（2）严格遵守酶洗的时间、浓度、比例。1分（3）酶洗液应当每清洗一条内镜后更换。1分3.清洗：酶洗后的内镜，用水枪或者注射器彻底冲洗各管道，去除管道内的酶洗液及松脱的污物。1分三、内镜的消毒与灭菌1.内镜采用酸化水消毒时，ORP≥1100mV,PH在2.0～3.0，有效氯60mg/L±10mg/L,流动浸泡消毒2分钟，净水冲洗30s。1分2.需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡时间不少于10分钟。1分（2）支气管镜浸泡时间不少于20分钟。1分（3）结核杆菌，其他分枝杆菌等特殊感染者使用后的内镜浸泡时间不少于45分钟。1分3.需要灭菌的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时1分4.当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，应当延长消毒时间至30分钟，清洗槽每天终末清洗、消毒。1分5.采用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，须用灭菌水彻底冲洗，去除残留消毒剂。1分6.储存专柜定期清洁消毒。1分7.每日诊疗工作结束后，须对引流瓶、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽清洗消毒。1分8.每日诊疗工作开始前，须对当日使用的内镜再次消毒。2分9.传染病如艾滋病、乙肝丙肝等尽可能使用专用内镜。2分10.诊察床应裸露、光滑，每日用含有氯500mg/L的含氯消毒剂擦拭。如铺一次性床单或治疗巾做到一人一换。1分手卫生（10分）（一）洗手设施现场查看1.采用流动水洗手及非手触式水龙头开关。2分2.用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥。1分3.配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染1分（二）洗手要求随机抽查1.直接接触病人前后、接触不同病人之间。0.5分接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后。0.5分3.穿脱隔离衣前后、摘手套后。0.5分4.进行无菌操作时0.5分（三）洗手的方法正确。（按七步洗手法进行）1.5分（四）手消夜能按规定的每床每日用量使用。1.5分抽查领取量（五）手卫生后效果监测合格。1分查看监测结果医疗废物（10分）按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理条例》及我院的医疗废物有关规定进行分类、处理。1.工作人员掌握医疗废物的分类。1