会计学病历：医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。药历：是由临床药师(yàoshī)记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案。药历及其作用(zuòyòng)药历的存在(cúnzài)形式二、药历的记录(jìlù)模式三、药历的记录(jìlù)形式/////三、ASHP对药历记录(jìlù)的规定基本(jīběn)要求病历中药师记录的主要(zhǔyào)内容：病人药物治疗方案的适当性（包括给药途径和方法(fāngfǎ)）；病人药物治疗方案中的重复用药；已开药物医嘱的病人依从程度；已出现的或潜在的药物-药物、药物-食物、药物-实验室检查值及药物-疾病间的相互作用；临床及药动学实验数据相关的用药方案问题；已出现和潜在的药物中毒及药物不良事件；药物治疗相关的体征及临床症状；药师的文书(wénshū)记录应符合已建立以下标准：保护病人隐私保证所进行的交流简明、准确还应考虑到当地的及联邦的相关指导原则、法规。应使用非裁判性的语言，要特别注意避免使用带有责备（如差错、失误、不幸、疏忽等）或不符合标准（如有害的、无效、不当、不宜、错误、不足、缺乏、问题及不满意）等暗示(ànshì)的文字。事实应记录得准确、清晰、客观，应能够反应整个医疗小组所建立的治疗目标。正式受邀的会诊可包括直接的建议和相应的意见。但是非正式受邀的会诊、临床印象、发现、意见或建议通常应记录得更为灵活（subtly），应使用(shǐyòng)非直接的建议，允许对方拒绝建议而不致承担责任。例如，若使用(shǐyòng)“可考虑…”类的词汇，则可以有机会根据病情采纳或不采纳所提建议。四、药历记录的格式(géshi)与要求一般(yībān)资料既往(jìwǎnꞬ)用药史现用药(yònꞬyào)史建议药物治疗(zhìliáo)计划药程录出院(chūyuàn)小结统计分析项目(xiàngmù)SOAP模式(móshì)A（Assessment）：医师(yīshī)的临床诊断。P（Plan）：治疗方案，包括用法用量、服药时间、发药数量和用药指导，应对患者继续观察的项目。药师根据这些信息可以进行药物治疗安全性和合理性的考察，评估药物－药物、药物－疾病间的相互作用，判断患者服药的依从性。PH-MD-ROME模式(móshì)药历H（HealthProblem，健康问题）包括医疗诊断、精神病学诊断、病人主诉、异常实验室检查结果、异常的症状或体征、社会或经济(jīngjì)状况、心理状况、生理缺陷。有时还包括药师所进行的查体或问诊获得的病史。应注明病人自述的药物过敏史，对病人自己不详，而药师查知的过敏史应在确认后特别注明。在“健康问题”项下不讨论药物治疗。既往与目前的药物治疗情况将记录在“治疗药物”项下，如果必要时则在“药学诊断”项下进行讨论。M（Medications，治疗药物）模块分为两部分：当前药物清单和已用药物清单。现用药品清单可以用来筛查药物相互作用、重复治疗、多重用药、是否过敏以及剂量是否适当。药师应不仅确定其过去用药方案(fāngàn)中的剂量详情，更应考察该方案(fāngàn)效果如何、是否发生不良事件以及为何后来停用了该方案(fāngàn)等细节。D(Pharmaceuticaldiagnosis，药学诊断)定义(dìngyì)（Culbertsonetal）：“用来鉴定病人特定的药物相关问题的、以问题为中心的认识过程。”叙述有关的药物相关问题及其分析、鉴别。每一个诊断都应提供足够的证据支持，并且应用药物治疗原则来解决该问题。药学诊断与药物治疗选择间的关系。要使用、调整和停用某种药物，都应该讨论其效益和风险。药学(yàoxué)诊断药物治疗评价相关问题未处置问题是否有必要使用(shǐyòng)预防性用药、继续用药或长期维持用药治疗反应不佳适应证不明确或有疑问替代药物的选择重复治疗药动学评价药物治疗的不良反应问题药物不良反应或不良事件潜在的禁忌证潜在的不良药物-饮食(yǐnshí)相互作用潜在的不良药物-药物相互作用潜在的不良药物-实验室检查相互作用监测相关问题临床情况不完善临床检查数据不完善临床检查数据过多(Ɡuòduō)尚需进一步观察病人相关因素依从性差用药过度用药精神依赖用药身体依赖（停药后可能出现撤药反应）药品储存不当(bùdānꞬ)病人教育问题病人教育不足特殊教育问题R（RecommendedOrders，推荐医嘱）提出解决问题的办法。每条建议都应与上述药学诊断的编号对应。更深一步的分析讨论或综合等叙述性内容都应在上述“healthproblem”或“pharmaceuticaldiagnosis”项目下完善。药物治疗的建议应书写得尽可能简明，使用处方常用的缩