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陈述、申辩意见书（公民使用）龙岩市交通综合行政执法支队：本人（姓名），身份证号：，住址：，联系电话：。已于年月日时收到你支队送达的字第号《交通行政处罚告知书》。现本人提出陈述、申辩意见如下：申请理由（如写不下可另加纸张）：要求：申请人签名（按手印）：年月日时（以上由申请人填写）（以下由执法机关填写）受理时间：年月日时受理人：调查人员受理意见：签名：年月日执法科室负责人意见：签名：年月日分管领导意见：签名：年月日集体讨论意见：讨论决定意见：主持人签名：参加人员签名：年月日
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