主要内容CHF的病理生理机制抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择常用抗心力衰竭药第一节CHF的病理生理机制心肌病变二、CHF时神经内分泌变化2.肾素-血管紧张素(AngⅡ)-醛固酮系统激活:AngⅡ具有强大的收缩血管作用，引起心室后负荷增加；AngII致使心肌细胞肥厚、细胞凋亡以及间质纤维化和血管、心室重构；醛固酮使水、钠潴留，低钾，增加心脏负荷而加重CHF。3.精氨酸加压素（AVP）增多。4.血液及心肌组织中内皮素（endothelin，ET）增多。5.其他。第二节抗CHF药物分类及CHF治疗策略的选择一、抗CHF药物分类肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药。β受体阻断药(β-blockers)。利尿药(diuretics)。强心苷类药。扩血管药(vasodilators)。非苷类正性肌力药。二、CHF治疗策略的选择B期治疗策略：B期患者有心脏结构改变但无心衰症状。B期标准治疗：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)加β受体阻断药。如果不能耐受ACEI，可换用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。合并有猝死高危险性，特别是左心室射血分数＜0.3的患者，预防性植入埋藏式自动复律除颤器（ICD），可通过减少心脏性猝死而降低总死亡率。C期治疗策略:同B期，即ACEI加β受体阻断药；醛固酮拮抗药，用于中、重度心衰；利尿剂和洋地黄用于改善症状；合并有心脏收缩不同步者，如QRS宽度≥120ms者，采用心脏再同步化治疗（CRT）；左心室射血分数＜0.35者，植入ICD。D期治疗策略:基本药物治疗同C期；血管扩张剂或正性肌力药物；增加利尿剂的剂量以改善难以控制的心衰症状；心脏移植；不能进行心脏移植者，左心辅助装置可延长患者的存活期。第三节一、肾素-血管紧张素系统抑制药【治疗CHF的作用机制】降低外周血管阻力，降低心脏后负荷。减少醛固酮生成减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。抑制心肌及血管重构。对血流动力学的影响。降低交感神经活性。（一）血管紧张素转化酶（ACEI）抑制药【药理作用】【临床应用】ACEI对各阶段心力衰竭者均有有益作用，故现已与利尿药一起作为治疗心力衰竭的一线药物广泛用于临床，特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。(二)血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）受体拮抗药【临床应用】【药理作用】CHF时,醛固酮的合成和释放比正常时增加4倍以上；醛固酮与AngⅡ有相加作用，激活原癌基因，促进心肌和血管重塑；螺内酯与ACE抑制药合用,可同时降低AngⅡ及醛固酮水平，既能进一步减少患者的病死率，又能降低室性心律失常的发生率。【临床应用】各种原因引起的心室收缩功能不良导致的CHF，在用了ACEI、β受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可给予螺内酯。二、β肾上腺素受体阻断药【药理作用】对β受体数量和敏感性的作用；对抗去甲肾上腺素和RAS的作用；对心室功能的影响；降低心肌耗氧量、乳酸及提高作功纠正心肌细胞中异常Ca2+；抑制细胞增生；受体阻断作用。【临床应用】所有严重心力衰竭患者Ⅱ级、Ⅲ级病情稳定者均必须应用β受体阻断药,除非有禁忌证；应及早使用。不要等到其他疗法无效时才用。在ACEI和利尿药基础上加用β受体阻断药。【不良反应】血压降低、心率减慢和暂时的心功能恶化。可以通过采用其他的抗CHF药物或暂时减少β受体阻断药的剂量来避免；长期用药后突然停药，可出现撤药反应。【禁忌证】三、利尿药【临床应用】利尿剂不是CHF的一线治疗药物；有液体潴留、明显的肺充血和外周水肿时才需要应用利尿药。【不良反应】四、强心苷【用法】四、强心苷【临床应用】CHF：用于以收缩功能障碍为主，对利尿药、ACE抑制药、β受体阻断药疗效欠佳的CHF患者。对有心房颤东伴心室颤动的心力衰竭疗效最佳。某些心律失常：心房颤动、心房扑动；阵发性室上性心动过速。不用于心肌梗死后心力衰竭。【禁忌证】【不良反应】毒性反应；胃肠道反应心脏反应；中枢神经系统反应；心脏反应。强心苷中毒的预防剂量个体化；密切观察；必要时监测血药浓度；注意避免各种促发强心苷中毒的因素。强心苷中毒的治疗轻度中毒者，及时停用强心苷及排钾利尿药，中毒症状可自行消失。严重者，治疗措施：快速型心律失常者①氯化钾；②苯妥英钠；③利多卡因。强心苷引起的心动过缓和房室传导阻滞，可应用M受体阻断药阿托品(atropine)治疗。地高辛抗体。五、血管扩张药【临床应用】治疗和预防心绞痛；用于急性心肌梗死；用于CHF；用于高血压急症。肼屈嗪（hydralazine）【药理作用】以舒张小动脉为主降低心脏后负荷。因能反射性激活交感神经及RAAS，故长期单独使用，疗效难以维持。【临床应用】主要用于