（每位學員填寫一張）國立臺南護理專科學校100年度推廣教育課程學員基本資料表學員編號：（此欄由訓練單位填寫）訓練班別：□神經內外科加護訓練課程班-第1期□腫瘤加護訓練課程班-第1期□美甲彩繪二級證照班□其他下列資料務必字體工整確實填寫，以避免無法認證。基本資料姓名身分證號性別□男□女出生日期年月日學員身分（1）□臨床護理人員(4)□本校教職員工、學生（2）□大專以上護理教師(5)□一般民眾（3）□任教類科教師認證需求□公務人員終身學習時數□護理人員繼續教育積分□不需積分時數聯絡電話（日間）（夜間）行動電話電子郵件通訊地址郵遞區號□□□-□□縣鄉鎮路段巷號市區市街弄樓服務單位公司名稱公司電話服務部門職稱公司地址郵遞區號□□□-□□縣鄉鎮路段巷號市區市街弄樓最高學歷（1）□國小以下（2）□國中（3）□高中（職）（4）□專科（5）□大學（6）□研究所（7）□博士畢業狀況□畢業□肄業學校名稱科系名稱參訓背景1.是否由公司推薦參訓(1)□是（請附企業推薦單）（2）□否2.參加職訓動機（可複選）：（1）□為補充與原專長相關之技能（2）□轉換其他行職業所需技能（3）□拓展工作領域及視野（4）□其他(請說明)3.結訓後之計畫：（1）□轉換工作（2）□留任（3）□其它：（請說明）4.(1)個人工作年資____年(2)在這家公司的年資____年(3)在這個職位的年資____年(4)最近升遷離本職____年5.獲得此課程資訊來源為：□網路□廣告文宣□同事介紹□其他備考本人已經過確認上述個人基本資料（尤其是「姓名」及「身分證字號」）填寫無誤。本人（代理人）簽名：收據流水編號（此欄由承辦單位填寫）：________________