老年照护需求评估调查表档案标号：ND-CP-009护理级别：总分：一、个人基本信息：姓名身份号码性别医保类别民族社保卡号出生年月文化程度籍贯国籍婚姻状况常用语言户籍坐在地区（县）街（镇）居委小区路支弄号室居住地址区（县）街（镇）居委小区路支弄号室移动电话邮编:住宅电话子女人数孙辈人数慢性病理（病理报告见附件）1一、(1)评估参考项目评估事项（一）心理：选择、控制、沟通、社交、支持判断评分1是否有能力自我选择与决策？a有能力自我选择和决策，尽管他人可能不这么认为。5分（）b在一些帮助下，有能力为自我选择和决策。10分（）c完全没有能力自我选择和决策。15分（）2是否有能力就日常生活事宜做出选择与决策？a有能力就日常生活事宜做出选择和决策。5分（）b大部分选择和决策由他人做出，需要帮助来掌控自己的生活。10分（）c完全没有能力对自己的日常生活做出选择与决策。15分（）3对近期发生的事情是否记忆清晰？a对近期发生的事情记忆非常清晰。5分（）b对近期发生的事情需要在提示下能记起。10分（）c对近期发生的事情完全无法记起。15分（）4是否有定向力障碍？a意识清醒且没有定向力障碍。5分（）b定期发生意识不清醒，偶尔需要提醒以协助找到地点位置。8分（）c需要每日1~2次安全检查（与跌倒史无关）。12分（）d意识完全不清非常健忘，需要持续不断地提醒以协助找到地点位置。18分（）5是否拒绝护理？a对自己身体状况准确判断并接受护理。5分（）b对自己身体状况不能准确判断但接受护理。10分（）c对自己身体状况不能准确判断且偶尔拒绝护理。18分（）d完全拒绝护理，需要工作人员进行干预。25分（）6是否能准确判断现在何时、身在何地、身边是谁？a能准确判断现在何时、身在何地、身边是谁。5分（）b在提示下能准确判断现在何时、身在何地、身边是谁。10分（）c在提示下也完全不能判断现在何时、身在何地、身边是谁。18分（）7能准确判断是否受到虐待？a能准确判断自己受到虐待。5分（）2b在他人帮助下能知晓自己受到虐待。15分（）c完全不知自己受到虐待。20分（）8是否有良好的沟通能力？a沟通能力良好，无语言障碍或困难。5分（）b有轻微的沟通障碍（社会心理/精神/情绪）。10分（）c需要提示和运用肢体语言。12分（）d沟通完全障碍，并有失语症。20分（）9是否觉得自己是个有用的人，有人需要我？a觉得自己是个有用的人，有人需要我。5分（）b怀疑自己是个没用的人，没有人需要我。10分（）c认为自己是个没有的人，没有人需要我。15分（）10是否得到无偿支持？a家人、朋友、邻里和社区都能够提供无偿支持。5分（）b家人、朋友、邻里和社区能够提供部分无偿支持。8分（）c家人、朋友、邻里和社区不能够提供无偿支持。12分（）d没有家人、朋友，也不能够提供无偿支持。18分（）11是否有家庭的物质与感情支持？a经常交谈，感情很好，并且给予足够的物质支持。5分（）b没有时间交谈，但给予足够的物质支持。10分（）c经常交谈，感情很好，但是没有给予物质支持。12分（）d既没有时间交谈，也没有给予物质支持。18分（）12关于社交与购物?a很满足现状，不需任何协助（无需求）。5分（）b有一些朋友，与他们保持联络/参加群体活动。8分（）c每周需要几次帮助与朋友联系/参加群体活动（偶尔提醒和鼓励）。12分（）d不常与人见面，需要帮助进行社交/参与社区活动（经常提醒和鼓励）。18分（）e有时需要帮助进行购物。12分（）f定期需要帮助进行购物。15分（）g总是需要帮助进行购物。20分（）13现金与银行账户是否自我管理？3a养老金与存款都自己保管，现金也自己管理。8分（）b养老金与存款与家属共同保管，现金由自己管理。12分（）c基本不接触、管理、使用养老金、存款、现金。15分（）判断评分参考值参考项目——评论总结(2)评估参考项目评估事项（二）生理：个人护理判断评分1刷牙/漱口是否需要帮助？a不需要帮助。5分（）b在他人语言指导或照看下能够完成。10分（）c需要他人动手帮助，但以自己完成为主。12分（）d主要靠帮助，老人最多只是配合。18分（）e完全需要帮助，或更严重的情况。25分（）2洗脸/洗手是否需要帮助？a不需要帮助。5分（）b在他人语言指导或照看下能够完成。10分（