二甲医院评审标准与评价细则一、医院管理(168分)项目内容评审标准分值检查方法判定结果创建部门部门负责人主管领导(一)科室设置(10分)1、职能科室:设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3查人事资料与职工花名册。①标准中所列科室齐全,每缺一科扣1分;②科室主任配备齐全,每缺一科扣0、5分。2、临床科室:一级临床科室:急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室:内科:应有4个以上专科,设消化、心血管、呼吸、血液等。外科:应设3个以上专科,设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科:设妇科、产科。儿科:设儿内科、新生儿科。3同上。一级科室每缺一科扣1分;二级科室缺科扣0、5分。3、院级重点专科:全院应有3个以上重点专科,每个重点专科具有20张以上床位数与必要得医疗设备。1、5同上。每缺一个重点专科扣1分;每科床位数少于20张扣0、5分。4、医技科室:设药剂科、检验科、输血科(血库)、病理科、影像科、理疗(可与康复科合设)、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2同上。每缺一科扣0、2分。5、其她科室:图书馆(室)、病案统计室。0、5同上。每缺一室扣0、5分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(二)人力资源(20分)1、医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1查资料。超过10%扣0、5分,超过20%不得分。2、病床与工作人员之比≥1:1、3-1、5;床位与病床护士之比≥1:0、43。4听汇报、查资料。了解:人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病床与工作人员之比每低0、1扣2分,床护比低0、01扣1分。3、卫技人员占全院职工总数得75%,护理人员占卫技人员得50%。(不含非护理岗位上有护理职称人员)4同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2分;护理人员比例每低1个百分点扣2分。4、一级科室与重点专科学科带头人、科主任必须就是副主任医师或以上医师担任;二级科室主任应就是主治以上医师担任。加强重点学科建设与人才培养,有学科带头人选拔与激励机制。3查瞧相关文件、证书。4、一级科室、重点科室主任不就是副主任医师以上一科扣1分;二级科室主任不就是主治医师以上一科扣1分;无学科带头人选拔与激励机制扣1分。5、卫技人员得梯队建设结构合理。2查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽查2一3个科室了解各类卫技人员得结构比例就是否合理,形成梯队。原则上要求:高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理扣1分。6、建立医师定期考核制度并落实。2查医师定期考核档案。未开展扣2分。7、医院领导、各职能科室负责人接受相关管理知识培训。4查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人得职业化管理培训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24个学时。(查培训证书、学分证、培训记录)职业化管理培训达不到要求,每1人扣1分。项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因(三)依法执业(20分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规。5①医院应依据法律法规制订相应得制度、规范、规章等实施文件与组织培训计划。重点就是:《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查得记录与整改措施。③检查法律法规执行情况。④组织现场考试考核。(抽查医务人员10名)①无相应得制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者,此项不得分。2、按《医疗机构管理条例》得规定,《医疗机构执业许可证》合法、有效,按时校验;法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。5核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符,发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。3、卫生技术人员实施执业资格准入管理,严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。5现场考核。抽查2一3个科室医务人员,查验执业资格证及执业证,校验其执业地点、执业范围,了解有无违法执业行为。卫生技术人员无执业证,发现1人扣3分,如有超范围执业,1人扣5分。4、医院每年有法律、法规培训计划,每年不少于两次组织全院人员培训并有记录。5考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长(15人),了解对医院卫生法律法规与规章知识得知晓情况。少1次培训记录扣1分,有1人不及格扣1分。(四)组织机构与管理(20分)1、医院有健全得科学管理体系,有一个结构合理、分工明确、团结合作得领导班子。各职能部门应配备专职管理干部负责管理。4提供医院组织架构