申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市排水许可申请表排水户名称（章）：排水项目名称：填表日期申请类别：首次申请[]延期申请[]填写说明本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。封面部门“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。基本情况：申请单位地址（注册或营业、办公地址）邮编法定代表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项目名称：用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产（含餐饮）污水量其中生活污水量污水处理方式（□中打“√”）□自行处理污水处理工艺□委托处理住宅类（包括商住、商办等）基地面积（m2）总建筑面积（m2）住宅面积（m2）商场面积（m2）办公楼面积（m2）餐饮面积（m2）产业类（包括宾馆、医院、餐饮等）主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1温度（度）19总铅2PH值20总铜3悬浮物21总锌4易沉固体（15min）22总镍5油脂23总锰6矿物油类24总铁7苯系物25总锑8氰化物26阴离子表面活性剂（LAS）9硫化物27六价铬10挥发性酚28硫酸盐11生化需氧量（BOD5）29硝基苯类12化学耗氧量（CODcr）30氨氮13溶解性固体31总砷14有机磷32总铬15苯胺33总硒16氟化物34磷酸盐（以P计）17总汞35色度（倍）18总镉备注：三、审核、审批情况经办人核查情况区排水行政主管部门审批意见年月日(公章)年月日市排水行政主管部门审批意见(公章)年月日