排污许可证申请表编号：申报登记号□□□□□□□□□□□□单位代码□□□□□□□□□□排放污染物许可证申请表申请单位（盖章）法定代表人（盖章）地址邮政编码申请日期江苏省环境保护局制一、排放水污染物总量指标申请表排污口编号废水排放去向废水名称排放天数（天/年）排水总量(万米3/年)污染物名称化学需氧量石油类氰化物六价铬悬浮物挥发酚平均排放浓度（毫克/升）最高排放浓度（毫克/升）最大排放量（千克/日）排放总量（吨/年）计划削减量（吨/年）完成削减量年限11申请说明：二、排放大气污染物总量指标申请表气筒编号排气筒高度（米）排放时间（小时/天）排放天数（天/年）物料各类及消耗量（吨/年）*排气总量（万标米3/年）名称烟尘工业粉尘二氧化硫平均排放浓度（毫克/米3）最高排放浓度（毫克/米3）最大排放速度（千克/小时）排放总量（吨/年）计划削减量（吨/年）完成削减量年限申请说明：注：＊对于工艺尾气，此栏填写车间（工段）及废气名称。三、无组织排放大气污染物总量指标申请表无组织排放车间（或工段）名称废气名称排放时间（小时/天）排放天数（天/年）产品名称及产量（吨/年）燃料种类及消耗是（吨/年）污染物名称二氧化硫甲苯氯化豆砜最大排放速率（千克/小时）排放总量（吨/年）计划削减量（吨/年）完成削减量年限申请说明：四、贮存（排放＊）固定废物总量指标申请表固体废物名称煤渣污泥类别编号固体废物形态产生量（吨/年）主要有害成分及含量贮存（排放）量（吨/年）处理方法和地点计划削减量（吨/年）完成削减量年限申请说明：注：＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，固体废物不得申请排放。五、排放水污染物总量指标审核表排污口编号废水排放去向废水名称允许排放天数（天/年）允许排水总量（万米3/年）污染物名称化学需氧量石油类氰化物六价铬悬浮物挥发酚允许平均排放浓度（毫克/升）允许最高排放浓度（毫克/升）允许最大排放量（千克/日）允许排放总量（吨/年）削减要求削减量（吨/年）完成削减量年限监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置说明：经办人：日期：六、排放大气污染物总量指标审核表排气筒编号排气筒高度（米）允许排放天数（小时/天）允许排放天数（天/年）允许排放总量（万标米3/年）污染物名称烟尘工业粉尘二氧化硫允许平均排放浓度（毫克/米3）允许最高排放浓度（毫克/米3）允许最大排放速率（千克/小时）允许排放总量（吨/年）削减要求削减量（吨/年）完成削减量年限监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置说明：经办人：日期：七、无组织排放大气污染物总量指标审核表无组织排放车间（或工段）名称废气名称允许排放时间（小时/天）允许排放天数（天/年）污染物名称工业粉尘二氧化硫允许最大排放速率（千克/时）允许排放总量（吨/年）削减要求削减量（吨/年）完成削减量年限监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或位置说明：经办人：日期：八、贮存（排放＊）固体废物总量指标审核表固体废物名称类别编号允许产生总量（吨/年）允许贮存（排放）总量（吨/年）允许处理方法和地点削减要求削减量（吨/年）完成削减量年限监测要求监测频次报送监测数据时间采样地点或或位置说明：注：＊本表所称“排放”，包括所用设施、场所不符合环境保护标准的“贮存”、“处置”的固体废物。对于建设项目，不得允许排放固体废物。经办人：日期：审核：签发：审核单位（盖章）：审核日期：