第六章心脏瓣膜病二尖瓣狭窄二、病理瓣叶纤维化腱索或乳突肌的融合、缩短瓣叶游离缘的粘连复合病变左房扩大、附壁血拴二尖瓣狭窄四、临床表现（一）症状：二尖瓣口<1.5cm2时开始有明显的临床症状1．呼吸困难劳累性夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸2、咯血大量咯血--支气管静脉破裂痰中带血粉红色泡沫痰肺梗塞伴咯血3、咳嗽4、声音嘶哑三、临床表现（二）体征1、二尖瓣狭窄的心脏体征①第一心音亢进伴开瓣音、第一心音减弱无开瓣音、正常心音.②舒张中晚期隆隆样杂音2、肺动脉高压及右心扩大的体征①右心抬举样波动右心大心尖搏动.②P2亢进③胸骨左上缘闻及收缩期喷射样杂音及舒张早期叹气样杂音④胸骨左缘全收缩期吹风样杂音，吸气时增强。五、辅助检查X线：左房增大右室增大肺淤血主动脉结缩小ECG：二尖瓣型P波，PV1终末负向量增大右心室肥厚，电轴右偏超声心动图：是明确和量化诊断二尖瓣狭窄的可靠方法。六、诊断和鉴别诊断1、诊断：心尖区隆隆样舒张期杂音伴X线或心电图示左房增大－－可诊断超声心动图－－可确诊2、鉴别诊断：与其他产生心尖区隆隆样舒张期杂音的疾病鉴别。七、并发症心房颤动急性肺水肿血栓栓塞（房颤、左心房＞50mm、栓塞史、心排血量明显降低）右心衰肺部感染感染性心内膜炎八、治疗1、一般治疗：①预防风湿热复发②预防感染性心内膜炎③避免剧烈体力活动④呼吸困难者要对症治疗2、并发症的处理：①大量咯血：坐位，镇静，利尿，止血。②急性肺水肿：以减轻前负荷为主，慎用正性肌力药物。③心房颤动：控制心率，预防栓塞。④血栓栓塞：预防栓塞。⑤右心衰：对症治疗。3、介入治疗二尖瓣关闭不全一、病因病理1、慢性：风心病，二尖瓣脱垂，冠心病，腱索断裂，二尖瓣环和环下钙化，感染性心内膜炎，左心室显著扩大。2、急性：腱索断裂，瓣叶损伤，乳头肌损伤，创伤，人工瓣膜损坏。瓣叶：风湿性、二尖瓣脱垂、感染性心内膜炎。瓣环扩大：左室增大、左心衰二尖瓣环退变或钙化腱索、乳头肌二尖瓣关闭不全二、病理生理1、急性：肺淤血、肺水肿心排血量明显减少2、慢性代偿期：Frank-starting机制通过收缩期左室完全排空可维持左室正常心搏量失代偿期：左房、左室舒张末压增高肺淤血、肺动脉高压右心衰三、临床表现症状急性：轻度—劳力性呼吸困难重度—急性左心衰、肺水肿、心源性休克慢性：轻度—无症状重度—心排血量下降肺淤血体征急性：慢性：心尖搏动，心音，心脏杂音四、辅助检查X线：急性—心影可正常左房轻度增大伴肺淤血慢性—左房、左室增大，左心衰致肺淤血、肺水肿ECG：急性—正常或见窦速慢性—左房增大、房颤左室肥厚非特异性ST-T改变四、辅助检查超声心动图：脉冲式多普勒超声及彩色多普勒血流显像可诊断且可半定量返流程度轻度＜4cm2中度4-8cm2重度＞8cm2左室造影：收缩期造影剂反流左心房的量为半定量返流程度金标准五、诊断和鉴别诊断1、诊断：2、鉴别诊断①三尖瓣关闭不全②室间隔缺损③其他的胸骨左缘收缩期喷射性杂音六、治疗1、内科治疗①预防感染性心内膜炎②预防风湿热③对症治疗。2、外科治疗第二节主动脉瓣疾病病理生理正常主动脉瓣口≥3.0cm2，轻度＜1.5cm2，中度1.0cm2，重度＜1.0cm2。收缩期左室阻力增加进行性室壁向心性肥厚左室舒张期顺应性减低舒张末压升高左室舒张末压升高左房后负荷增高左房压、肺动脉压、肺毛细血管压均升高最终导致左心衰竭病理生理严重的主动脉狭窄心肌缺血1.肥厚心肌收缩时左室内压、收缩期末室壁张力升高射血时间延长心肌耗氧量增加2.左室舒张末压升高增加冠脉灌注阻力冠脉灌注降低3.肥厚心肌收缩时室内压力挤压室壁内的冠状动脉小分支冠脉血流量降低4.主动脉狭窄心排血量减低平均动脉压降低冠脉血流量降低临床表现1、症状：呼吸困难心绞痛晕厥或接近晕厥2、体征：心音收缩期喷射性杂音其它辅助检查1.x线：心影正常或左室增大主动脉根部狭窄后扩张肺淤血2.心电图:左室肥厚劳损左室大心律失常3.超声心电图：二维超声检测主动脉瓣异常十分敏感连续多普勒测定主动脉瓣的最大血流速度、瓣口面积各腔室的大小，瓣膜情况及心功等4.心导管检查诊断及鉴别诊断鉴别诊断肥厚梗阻性心肌病：杂音在胸骨左缘第4肋间最响，不向颈部传导主动脉瓣第二心音正常UCG示：左室壁不对称性肥厚，室间隔肥厚主动脉扩张：见于各种原因的高血压、梅毒胸骨右缘第2肋间闻及短促的收缩期杂音主动脉瓣第二心音正常或亢进无第