第一节自发性蛛网膜下隙出血（SAH）SAH是各种原因引起的颅内和椎管内血管破裂，血液流至蛛网膜下隙的统称。它并非一种疾病，而是某些疾病的临床表现，约70%~80%需要外科处理。分为自发性和外伤性，本节仅述自发性蛛网膜下隙出血，约占急性脑血管意外15%。病因常见的病因主要有颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，约占70%，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症（moyamoya病）、颅内肿瘤卒中、血液病、动脉炎、脑炎、脑膜炎及抗凝治疗的并发症等。临床表现1、出血症状；2、脑神经损害；3、偏瘫；4、视力视野障碍；5、可出现颅内杂音。检查方法1、CT2、MRI3、脑血管造影4、腰椎穿刺治疗出血急性期病人应绝对卧床休息，可应用止血剂及其他对症处理，尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭，动静脉畸形或脑肿瘤切除等第二节、颅内动脉瘤颅内动脉瘤（intracranialaneurysm）系指颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下隙出血的首位病因，在脑血管意外中，仅次于脑血栓和高血压脑出血，位居第三，好发于40~60岁中老年人，青少年少见。病因病因不十分清楚。动脉壁先天缺陷学说认为，颅内Willis环的动脉分叉处的动脉壁先天性平滑肌层缺乏。动脉壁后天性退变学说则认为，颅内动脉粥样硬化和高血压，使动脉弹力板发生破坏，逐渐膨出形成囊性动脉瘤。此外，身体的感染性病灶的栓子脱落侵蚀脑动脉壁而形成感染性动脉瘤；外伤也可以导致动脉瘤的形成。病理和分类组织学检查发现动脉瘤壁仅存一层内膜，缺乏中层平滑肌组织，弹性纤维断裂或消失，瘤壁内有炎性细胞浸润，巨大动脉瘤内常有血栓形成，甚至钙化，血栓分层呈“洋葱”样。动脉瘤为囊性，呈球形或浆果状，外观紫红色，瘤壁极薄，瘤顶部更薄弱，98%的动脉瘤出血位于瘤顶。依动脉瘤位置将其分为：⑴、颈内动脉系统瘤，约占颅内动脉瘤的90%，包括颈内动脉-后交通动脉瘤，前动脉-前交通动脉瘤，中动脉动脉瘤；⑵、基底动脉系统动脉瘤，约占颅内动脉瘤的10%，包括椎动脉瘤、基底动脉瘤和大脑后动脉瘤等。动脉瘤直径小于0.5cm属于小型，直径在0.6~1.5cm为一般型，直径在1.6~2.5cm属大型，直径大于2.5cm为巨大型。直径小的动脉瘤出血几率较多。颅内多发性动脉瘤约占20%，以两个者多见，亦有三个以上的动脉瘤。1诊断3、脑血管造影是确诊颅内动脉瘤必须的方法，对判明动脉瘤的位置、形态内径、数目、血管痉挛和确定手术方案都十分重要。DSA更为清晰。经股动脉插管全脑血管造影，可避免遗漏多发动脉瘤。病情在三级以下，脑血管造影应及早进行，三级和三级以上病人待病情稳定后，再进行造影检查，及早明确诊断，尽早手术夹闭动脉瘤，可以防治动脉瘤再次破裂出血。首次检查阴性，可能因脑血管痉挛而动脉瘤未显影，高度怀疑动脉瘤者，三月后重复造影。左侧ICA海绵窦段巨大型动脉瘤左侧ICA海绵窦段巨大型动脉瘤治疗颅内动脉瘤应手术治疗。显微手术使动脉瘤的手术死亡率已降至2%以下。1.手术时机选择病情一、二级病人，应尽早造影，争取一周内手术。病情属三级或三级以上，提示出血严重，可能有脑血管痉挛或脑积水，待病情好转后再进行手术。2、手术方法开颅夹闭动脉瘤蒂是首选的理想方法。既不阻断载瘤动脉又完全彻底消除动脉瘤。孤立术是在动脉瘤的两端夹闭载瘤动脉，在未能证明脑的侧支供血良好情况时应慎用。动脉瘤加固术疗效不肯定应尽量少用。临床不宜手术，导管技术可达部位的动脉瘤，可选择气囊，弹簧圈栓塞的介入治疗，手术后应复查血管造影，证实动脉瘤是否消失。3、围手术期治疗动脉瘤破裂后，应绝对卧床休息，尽量减少不良的声、光刺激，最好将病人住ICU监护。便秘者应给予缓泻剂；维持正常血压，适当镇静治疗。合并脑血管痉挛时，早期可试用钙离子拮抗剂等扩血管治疗。为预防动脉瘤破口处凝血块再次出血，采用较大剂量的抗纤维蛋白的溶解剂，如氨基己酸，以抑制纤维蛋白溶解酶原的形成。第三节、颅内和椎管内动静脉畸形（AVM）颅内和椎管内血管畸形（vascularmalformation）是一种先天性中枢神经系统血管发育异常，分五种类型：动静脉畸形（AVM）海绵状血管畸形毛细血管扩张症静脉畸形静脉曲张以动静脉畸形最常见，占颅内幕上血管畸形的62.7%，占幕下血管畸形的42.7%，其次是海绵状血管畸形。一、颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形（AVM）是一团发育异常的病态脑血管，其体积可随人体发育而生长。由一支或几支弯曲扩张的动脉供血和静脉引流而形成的一个血管团，可位于大脑半球的任何部位，多呈楔形其尖端指向侧脑室。临床表现多数脑AVM病人到一定年龄时才表现明显的症状，只有少数隐性及微小的AVM可能长期没有症状。1.出血畸形血管破裂可导致SAH、脑实质内出血或破入脑室等。出血意识障碍，头痛、呕吐等症状，