会计学产科麻醉中低血压问题(wèntí)的重要性——主要基于对胎儿和产妇的不利影响二产科(chǎnkē)麻醉低血压的处理方法与防治策略三、血管收缩药在产科(chǎnkē)麻醉中的应用因此麻黄碱长期以来是各种教科书、参考书都把它作为产科首选的升压药。然而现在这种观点(guāndiǎn)受到了挑战。近年来的研究提示,对苯肾上腺素等α受体激动剂引起子宫胎盘血管收缩的顾虑被夸大了。这一结论既没有考虑到动物研究与孕妇之间的差别；研究所应用的是升压药将血压升高到正常值以上，在这种状态观察到的子宫血流减少，在脊髓麻醉状态下可能并不会出现；也没有考虑到对胎儿酸碱平衡的影响。麻黄碱可引起产妇心动过速,增强心肌收缩力，对有心肌缺血缺氧的病人十分不利，并且由于代谢兴奋作用能引起胎儿血pH和碱剩余降低。苯肾上腺素处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定,没有发现引起胎儿酸血症的报道。尽管在这一领域还需要进一步的研究,但目前的证据似乎提示苯肾上腺素才是更符合产科需要的升压药。麻黄碱在产科使用了几十年，很少有关于其引起产妇或新生儿临床不良后果的报道。麻黄碱的升压作用对子宫(zǐgōng)胎盘血流的影响非常小，并且能有效地恢复胎儿的血流动力学各参数至血压降低前水平，包括解除低氧性肺血管收缩。麻黄碱是一种非特异的肾上腺素受体激动剂，升高血压主要是通过激动心脏的β1受体增加心输出量的结果，其次是血管收缩,其作用主要是间接的，通过刺激交感神经末梢释放去甲肾上腺素来实现。因为子宫(zǐgōng)胎盘循环大多缺乏直接交感神经支配，所以对麻黄碱的缩血管效应相对不敏感。有研究表明，与α受体激动剂相比，麻黄碱的缩血管效应表现出较高的选择性，它对系统血管(如股动脉、股静脉)的收缩作用强于子宫(zǐgōng)血管。其升压的效力有限,为维持产妇的血压,可能需要较大的剂量,当麻黄碱无效时还是需要加用苯肾上腺素。这大概是因为麻黄碱的主要作用(对心脏的激动作用)对于脊麻引起的低血压等生理紊乱的根本原因(血管(xuèguǎn)扩张)来说并不具有针对性。麻黄碱存在急性耐受性,其机制可能涉及受体脱敏、神经递质消耗等原因,尽管这一点在产科麻醉中临床意义不大。麻黄素应用无效时，仍然需要应用苯肾上肾素进行升压。麻黄碱间接作用起效相对较慢，维持时间相对较长，不易控制准确的剂量，这使其很难进行准确的滴定，当使用大剂量来维持血压时，有可能发生持续的高血压。增加心率和心肌收缩力会增加心肌氧需要量，心率的显著增快可能引起产妇心悸、房性或室性异位节律(jiélǜ)以及心动过速。麻黄碱的应用与胎儿pH和碱剩余的下降存在相关性,并且表现出一定的剂量依赖性。麻黄碱的应用是造成脐动脉pH和碱剩余降低的重要因素之一，这是对麻黄碱在产科麻醉中的应用地位提出质疑的主要原因。//（3）麻黄碱导致胎儿(tāiér)脐动脉pH和碱剩余下降的机制（4）麻黄碱致胎儿(tāiér)酸血症的临床意义和正确态度大量早期研究使用的动物模型通常都是在全麻或无麻醉状态下,升压药被用来提升血压至基础值以上,因此并不能很好地代表脊麻后交感神经(jiāogǎn-shénjīng)被阻断、升压药被用来恢复血压至正常值这样一个通常的临床状态。长期以来,由于顾虑子宫胎盘血管收缩，苯肾上腺素在产科的应用受到限制,仅仅是作为麻黄碱无效时的二线药物使用。上述顾虑主要是源于早期一些动物实验的结果,然而最近的临床研究并没有找到任何证据表明应用这一类药物会对胎儿或新生儿带来不良影响。苯肾上腺素是强效、速效的升压药,作用时间短,因此临床上处理脊麻后低血压更加有效且容易滴定,这是因为它是直接的血管收缩剂,处理脊麻后的血管扩张比麻黄碱更有针对性。苯肾上腺素可以有效地维持产妇的血压处于基础值,降低恶心呕吐的发生率,而不会引起胎儿酸血症。去氧肾上腺素相较于麻黄碱能改善胎儿酸状态的另一个解释是区域麻醉造成的交感神经阻滞(zǔzhì)分流血液至肠系膜血管床，而像去氧肾上腺素样的α受体激动剂对肠系膜血管床比对子宫胎盘的脉管系统的血管收缩有更大的选择性。肠系膜血管床收缩增加了心脏前负荷，因此改善了子宫胎盘的灌注。适量的苯肾上腺素持续输注与迅速的扩容相结合可以有效地消除椎管内阻滞(zǔzhì)麻醉后产妇的低血压。尽管在正常足月的胎儿，应用苯肾上腺素没有发现(fāxiàn)任何不良反应，但对于早产、胎儿窘迫、妊高征产妇或其他的事先已经存在胎儿高危的情况，有关苯肾上腺素应用的临床研究资料仍然偏少。有一项脐动脉栓塞致慢性妊娠绵羊胎备用血管阻力增加的研究，硬膜外麻醉时，苯肾上腺素较麻黄素更明显的减少子宫和胎盘血流，增加胎儿乳酸更为明显（BritishJournalofAnaesthesia2006，96(2):231–7）。苯肾上腺素升压时可能会反射性地减慢心率