腰椎间盘突出症的康复治疗一、定义腰椎间盘突出症是指在椎间盘退变的基础上纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征。以L4-5、L5-S1发病率最高，占90%以上。二、病因与分型（一）病因1、椎间盘退行性改变在椎间盘结构中胶原蛋白和蛋白多糖两种大分子化合物起关键作用。（1）椎间盘营养供应减少，代谢产物排泄减少，引起局部乳酸浓度升高，PH值降低，使椎间盘细胞代谢障碍，死亡增多。婴儿髓核细胞死亡比例＜2%，部分青少年和成年人＞50%，老年人＞80%。（2）椎间盘基质降解酶活性升高。椎间盘无血管组织，基质的分解主要靠各种降解酶（包括胶原酶、丝氨酸蛋白、基质溶解酶等），PH值降低，反复的机械作用，椎间盘细胞的崩解，酶抑制合成物减少等，使溶酶体内组织蛋白酶B释放，激活降解酶，加速椎间盘基质分解。这对预防退变有意义。（3）基质蛋白质异常。随着年龄增加，髓核中弹性蛋白减少，弹性和强度逐渐降低。（4）基质的疲劳损伤。人体直立负重时，髓核内水分排出，椎间盘高度降低；脊柱非负负重休息后，其水分含量回复，椎间盘形状和体积恢复正常。在脊柱长时间高负荷负重状态下，使椎间盘反复变形与恢复，可导致基质疲劳损伤，出现裂隙、碎片或粘液瘤样退变，以及胶原纤维断裂等变化。2、损伤积累损伤是椎间盘退变的主要原因，也是椎间盘突出症的重要诱因。反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤。（二）分型膨出型、突出型、游离型（脱出型）三、诊断（一）病史+症状+体征+影像学检查→确诊1、直腿抬高试验（Laseque征）：＜６０°－８０°＋放射性疼痛为阳性２、直腿抬高加强试验（Bragard征）：背屈踝关节疼痛加重为阳性。坐骨神经根性疼痛的原因：（１）椎间盘破裂产生化学性物质或自身免疫反应使神经根发生炎症；炎症性刺激。（２）突出的髓核压迫已有炎症的神经根，使静脉回流受阻，加重水肿；（张力性疼痛）（３）受压的神经根缺血（缺血性疼痛）３、辅助检查：（１）Ｘ线平片：最常用，是基础。对诊断及定位有一定参考价值。（２）ＣＴ检查：诊断准确率＞９０％。可显示椎间盘突出的部位、大小、程度和神经根、硬脊膜囊受压移位的形态，以及黄韧带肥厚、小关节肥大、椎管和侧隐窝狭窄等。（３）ＭＲＩ：能够提示早期的病理生理改变，可清楚地显示椎间盘突出的部位、类型，以及硬膜囊和神经根受压状况。（４）Ｂ超：对椎间盘水分含量变化敏感，直接提示变性程度和椎间盘突出。（５）电生理检查：感觉及运动诱发电位、肌电图和Ｆ波测定。它们可确定神经损伤的范围和程度，还可用于临床疗效的评定，尤其是Ｆ波测定对神经根痛有价值。（二）定位诊断腰椎间盘突出节段与神经根受损的临床表现②减轻腰部以上重量对椎间盘的压力。（Nochemson:成人Ｌ３－４间盘髓核内压，端坐位１００㎏，直立位７０㎏，仰卧位３０㎏）（２）姿势：平卧过伸位仰卧屈髋屈膝仰卧屈髋屈膝半卧（３）时间：近年主张绝对卧床一周至一个月,症状减轻后开始限制性生理活动，床上膝、胸运动。症状消失后，需继续卧床休息的时间应为症状消失所需时间的一半。2、腰围（1）作用：制动，减轻腰肌痉挛、腰椎周围韧带的张力和椎间隙内压力，并使腰椎保持较好的生理曲线。（2）用法：①上缘达肋下缘，下缘至臀裂以下，后侧面平坦或略向前凸。②较重时经常戴用，较轻时久坐久站时戴用。一般使用3-6周为宜，最长不超过3个月。③症状缓解后注意加强腰背肌锻炼，自体腰围。3、骨盆牵引（1）作用：①相对固定与制动，恢复腰椎正常列线，松弛痉挛的腰背肌。②加大椎间隙和髓核内负压，产生抽吸作用。1/2—1/3体重的拉力即可达到分离椎体1—1.5㎜作用。陈松亮：椎间距↑1.3㎜负压↑3.2kpa,Nochemson:30kg牵引Ｌ３间盘内压从３０kg降至１０kg.③加大椎管内径：ＣＴ见黄韧带变薄．④加大椎间孔容积、侧隐窝容积。⑤加大小关节间距。⑥后纵韧带绷紧，产生向前的张力。⑦牵开粘连的组织和挛缩的韧带、关节囊。（２）姿势：仰卧，屈髋屈膝。（３）牵引力与时间：牵引力越大，牵引时间应越短。①最大拉力＜体重的５０％，３０％体重开始→５０％体重，１５′－２０′－３０′，１０－１５天／疗程。②最大拉力达到８０％体重，５０％体重开始→７０％－８０％体重，１５′－２０′－３０′，１５天／疗程。③最大拉力≥体重１００％（４）持续与间歇牵引方式：多采用持续牵引，少数用间歇牵引。持续性牵引－严重下肢疼痛时，减轻疼痛－急性关节紊乱－作为一种松动锻炼节律性牵引－具有显著改变的退行性僵直－老年性骨质疏松和退行性腰椎改变，用较柔和的节律性牵引－有确定的长时间的神经性体征，但无刺激性疼痛。根据疾病表现不同选择牵