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天津市门(急)诊大额医疗费补助申请支付表年月......装.....订.....线......单位代码:□□□□□□□□-□单位名称:开户银行:表号:津社保医支字8号银号帐号:单位:人次,元名称序号小计职工退休老工人甲乙1234人数01发生金额02审核金额03支付金额04非典后遗症垫付05调整:补支付金额06减支付金额07公务员补助金额08军残补助金额09个人账户金额10合计11门诊补助单位申请金额12社保支付金额13万仟佰拾元角分公务员补助单位申请金额14社保支付金额15万仟佰拾元角分军残补助单位申请金额16社保支付金额17万仟佰拾元角分个人账户支付金额18万仟佰拾元角分申报单位社保机构制表人(章):负责人(章):(章)年月日审核人(章):负责人(章):(章)年月日