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石家庄市工伤职工医疗费报销申请表单位编号:单位名称(章):个人编号姓名性别身份证号码工伤发生时间住院时间出院时间医疗机构名称费用名称单据张数金额费用名称单据张数金额住院费手术费检查费输血费药费处置费抢救费其它治疗费合计合计人民币(大写):拾万仟佰拾元角分县(市)区审核意见:(业务章)社审核人:复核人:负责人:保年月日机审核意见:构审(业务章)核意审核人:复核人:见年月日审批意见:处长:负责人:年月日备注:1.此表一式三份,申报单位、社保机构业务、财务各一份。2.单据附后。单位填表人:单位负责人:年月日