苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单日常生活活动能力(ADＬ)评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准评分//／大便0=失禁;5=偶尔失禁;10=能控制小便0＝失禁;５=偶尔失禁;１0=能控制修饰0＝需帮助;５=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须用厕０=依赖5=需部分帮助;１0=自理吃饭0=依赖5＝需部分帮助(夹菜、盛饭);10=全面自理移动0=完全依赖,不能坐5＝需大量帮助(2人),能坐;１0＝需少量帮助(1人)或指导15=自理活动步行0=不能动5=在轮椅上独立活动;1０=需一人帮助步行(体力或语言指导15=独自步行(可用辅助工具)穿衣0=依赖5=需部分帮助;10＝自理(系开纽扣、拉链、穿鞋等)上楼梯0=不能5=需帮助(体力或语言指导)１0=自理洗澡0=依赖5＝自理合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单Fugl—Mｅyeｒ平衡功能测试表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断项目评分标准得分月日月日月日支持坐位0分:不能保持平衡1分:能保持平衡,但不超过5分钟2分:能保持平衡,超过5分钟健侧展翅反应0分:被推动时,无肩外展及伸肘１分:健肢有不完全反应2分:健肢有正常反应患侧展翅反应0分:被推动时,患肢无外展及伸肘1分:患肢有不完全反应２分:患肢有正常反应支持站立0分:不能站立1分:完全在她人帮助下站立2分:1人帮助站立1分钟无支持站立0分:不能站立１分:站立少于１分钟或身体摇摆2分:站立平衡多于１分钟健肢站立0分:维持平衡少于１—2秒1分:维持平衡4—9秒2分:维持平衡多于9秒患肢站立０分:维持平衡少于1—2秒1分:维持平衡4－9秒２分:维持平衡多于9秒合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单精神状态简易速检表(ＭMＳE)姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1今年得年份?2现在就是什么季节?３现在就是几月份?4今天就是几号？５今天就是星期几？6您现在在哪一省(市)?7您现在在哪一县(区)？8您现在在哪一乡(镇、街道)?9这里就是什么地方？10您现在在哪一层楼上？11复述:皮球12复述:国旗1３复述:树木1４100-7就是多少？159３—71686－7１779－７１872-719回忆:皮球２0回忆:国旗２1回忆:树木22辨认:铅笔23辨认:手表(２)24复述:四十四只石狮子２5说一回完整句子26用右手拿纸27将纸对折28放在右腿上29按图片:闭眼睛(1)3０按样作图合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单偏瘫步态分析评价表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断评价项目月日月日月日支撑期踝关节足尖先着地全脚掌同时着地内翻(支撑期初期)内翻(全支撑期)足跟先着地(几乎正常)膝关节折膝中重度膝反张轻度膝反张稍屈曲位稳定正常髋关节躯干前倾１、外旋２、内旋3、外展4、内收稳定,几乎正常摆动期踝关节足下垂,足尖拖地内翻过度屈曲旋转(内,外)膝关节屈曲不充分膝弛缓过度屈曲几乎正常髋关节划圈髋上提僵直外旋(摆动初期)外旋(全摆动期)１、内旋2、外展3、内收过度屈曲几乎正常评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失用评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1脸转向侧方２头左、右屈曲3耸肩4身体旋转5肘关节屈曲６手掌向上7握拳8用手摸头９膝关节屈伸１0用脚尖划圆圈11伸出舌头1２划火柴13沏茶14脱穿外衣1５用手模仿构形１6摆火柴图形1７画几何图形合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单失认评价记录表姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目得分月日月日月日1身体部位得认知2手指得认知3交叉运动4左右判定5半侧身体部位失认6疾病失认症7半侧丧失感8触觉失认9听觉失认1０半侧空间失认11地图辩向障碍12物体失认13相貌失认14颜色失认１5形状失认16失算17失写合计得分评价医师苏州高新区人民医院阶段性康复治疗评估记录单抑郁自评量表(Self—RatingDeｐrssioｎＳcａle,ＳDS)姓名性别年龄住院号科别(病区)床号诊断序号项目1２３４1我觉得闷闷不乐,情绪低沉２我觉得一天之中早晨最差3我一阵阵哭出来或觉得想哭4我晚上睡眠不好5我吃得比平常少6我与异性密切接触时没有以往愉快７我发觉我得体重在下降8我有便秘得苦恼9我心跳比平时快1０我无缘无故地感到疲乏1１我得头脑没有平常清楚12我觉得经常做得事情有困难13我觉得不安而平静不下来１4我对将来不抱有希望15我比平常容易生气激动16我觉得做出决定就是困难得１7我觉得自己就是个没用得人,没有人需要我18我得生活过得很没意思19我认为如果我死了,别人会生活得好些20平常感兴趣得事我不再感兴趣评价医师填表注意事项