编号：时间：2021年x月x日书山有路勤为径，学海无涯苦作舟页码：第页共NUMPAGES93页第PAGE\*MERGEFORMAT93页共NUMPAGES\*MERGEFORMAT93页华康病院病院感染管理制度1、建立健全病院感染管理组织（病院感染管理委员会、病院感染管理科、科室病院感染管理小组），认真贯彻履行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《病院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善病院感染突发事件的应急程序与措施。病院要根据有关规定制定病院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。病院要制定和实施病院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将病院感染管理纳入病院医疗质量管理与考核的重要内容。病院要加强消毒隔离工作，做好治疗室、采血室临床检验部门和消毒供应室等重点部门的病院感染管理与监测工作。病院感染管理部门协同有关科室监督、履行《抗菌药物临床运用指点准绳》、制定和完善病院抗菌药物临床运用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理运用水平。该当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、走漏、扩散和不测事故的应急方案。病院建立全员病院感染控制培训教育制度，定期对病院退职职工和新职工进行预防病院感染的宣扬教育与培训。华康病院病院感染管理委员会会议制度病院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现病院在医疗活动中存在的病院感染问题，正确给予指点，加强病院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，调和工作，保障医疗质量和医疗安全。病院感染管理委员会召开两次会议，研讨、调和和解决有关病院感染管理方面的严重事项。会议由（病院）感染委员会主任掌管，全体委员最少2/3人员参加。病院感染管理委员主要议定的事项：根据有关的法律、法规，制定全院控制病院感染的规划和管理制度；参与病院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理；对照病院感染控制的标准，对病院的扩建、改建和新建提出建设性意见；对病院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。每次会议均有记录，保存3年。华康病院病院感染管理控制科工作制度在院长及病院感染管理委员会的领导下，开展病院感染管理的各项工作。负责拟定病院感染管理工作计划，提交病院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室病院感染管理工作制度，并督促履行。定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危要素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。每月对全院病院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。经常深入科室了解情况，调和科室间病院感染各项工作，发现问题及时解决。发生病院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长和相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析缘由，迅速采取切实可行的控制措施。对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入病院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将病院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的运用、消毒隔离等方面提出指点性意见。认真落实病院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强病院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指点。加强传染病管理，预防和控制其在病院内的传播。华康病院病院感染暴发报告制度按国家卫生部《病院感染管理办法》的要求，对本病院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床病院感染管理小组必须立即报告院感科。病院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，调和医务处、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。经调查证明发生病院感染暴发时，病院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。临床科室必须及时查找缘由，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。病院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证明流行或暴发计算罹患率，查