缓慢性心律失常的诊断和治疗福建医科大学附属龙岩第一医院缓慢性心律失常的主要类型缓慢性心律失常病变的发生部位缓慢性心律失常病因（1）病因（2）缓慢性心律失常发生机制一、脑部症状心动过缓致脑供血不足时可表现为头晕、失眠、记忆力减退、烦躁、间歇性遗忘、乏力，甚至人格改变。1、R-R间期≥2s，患者出现黑朦，称先兆晕厥2、R-R间期≥5s，患者昏倒在地，但无抽搐，称晕厥3、R-R间期≥10s，则出现阿斯综合征，可误为癫痫（植入心电记录仪可发现）二、心脏症状以心悸、充血性心力衰竭和心绞痛为突出表现。心悸主要是由于缓慢的心室率和交替出现的异位快速心律失常所致，特别在心率突然减慢时，患者常有明显的心悸感。三、其他表现肾脏缺血可以出现腰痛、尿少、尿液成份改变；消化道缺血可以出现食欲不振，胃肠道功能紊乱；骨骼肌缺血可以出现肌肉酸痛无力。另外，患者可以出现血栓栓塞，常导致脑卒中等严重后果，这主要发生在慢快综合征组的人群中。一、窦性心动过缓窦性心动过缓是指窦房结发出激动的频率低于正常下限60bpm，一般为45-59bpm，偶尔可慢至40bpm，倘若窦性频率＜40bpm，则应疑为2:l窦房阻滞。单纯性窦性心动过缓的房室传导是正常的，每一个P波后均紧随着QRS波群（一）、窦性心动过缓的原因正常儿童和成人睡眠时心率可慢至30-40bpm，训练有素的运动员或强度大的体力劳动者安静时心率可在50bpm左右。迷走神经张力过度增高产生明显窦性心动过缓，属于病理性，难以解释的严重窦性心动过缓常是窦房结功能障碍的表现，或为心脏停搏的先兆。有许多因素可直接作用于窦房结的起搏细胞，影响或减慢窦性激动的释放。窦性心动过缓的原因正常人，特别在睡眠中运动员或高强度体力劳动者甲减颅内病变精神抑郁阻塞性黄疸心血管药物β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，乙胺碘呋酮迷走神经刺激或应用拟副交感神经药物病态窦房结综合征（慢-快综合征）垂体机能减退革兰氏阴性杆菌败血症新生物疾患颈部肿瘤纵隔肿瘤呕吐反射低温心肌梗死，尤其是急性下壁心肌梗死粘液水肿其他药物如可乐宁、西咪替丁等（二）、窦性心动过缓的心电图特征1.P波具有窦性心律的特点；2.PR间期＞0.12s；3.P波的频率<60bpm；<45bpm为严重的窦性心动过缓；4.常伴有窦性心律不齐或出现逸搏、干扰性房室脱节。（三）窦性心动过缓的鉴别诊断1.二度窦房阻滞当窦房传导发生2:1阻滞时，酷似窦性心动过缓。应用阿托品或体力活动后，心率可突然成倍增加2.未下传房性早搏未下传房性早搏的P’波可重叠在前一心搏的T波上而不易辨认，其心电图表现也颇似窦性心动过缓，3.房性逸搏心律心房逸搏起搏点接近窦房结，产生的P’波与窦性P波非常相似1.一度窦房阻滞单纯性一度窦房阻滞在体表心电图无法诊断。2.二度窦房阻滞3.三度窦房阻滞亦称完全性窦房阻滞，这时窦房结发出的激动完全不能下传至心房，不出现P波及其后的QRS波。但可由心房、房室交界区或心室发出逸搏，以维持心脏激动。（一）特征：在规律的窦性P-P中，突然有一长间歇无P波(常>2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦房结功能的检测和评价4、阿托品试验具体方法：静注阿托品0.04mg/kg，记录注射前及注射后1、2、3、4、5、10、15、20min的心电图，计算最慢和最快心率。如最快心率<90bpm，出现窦房阻滞、窦性停搏、交界性心律等心律失常，考虑窦房结功能低下。7、食道电生理检查可以测定:1.窦房结恢复时间2.窦房传导时间3.窦房结不应期（二）有创性窦房结功能评价方法房室阻滞一度房室阻滞二度房室阻滞二度Ⅰ型（PR间期逐次延长）Ⅱ型（PR间期固定）；三度房室阻滞，所有来自心房的激动都不能下传心室，亦称为完全性房室阻滞。Ⅰ°房室传导阻滞Ⅱ°房室传导阻滞Ⅱ°-Ⅱ型房室传导阻滞三度房室阻滞房室呈完全性分离（P与QRS无关），且PP间期和RR间期各有自己的规律，心房率快于心室率（至关重要）。心房多为窦性心律，亦可为房性异位心律（心房颤动、扑动、房性心动过速等）。心室为缓慢匀齐的交界性或室性逸搏心律，如阻滞发生在房室结内则为交界性逸搏，频率在40-60bpm，QRS多正常（伴束支阻滞时宽大畸形），如阻滞发生在希氏束以下则为室性逸搏心律，频率25-40bpm，QRS宽大畸形。阻滞部位越低，频率越慢、越畸形。特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期<R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)（二）二度Ⅰ型与二度Ⅱ型房室阻滞的鉴别诊断二度Ⅰ型前者阻滞部位多在房室结，预后较好；二度Ⅱ型阻滞部位几乎均在希氏-浦肯野系统内，易发展为完全性房室阻滞，伴晕厥发作，需要心脏起搏治疗。1．心搏脱漏前后下传心搏中PR间期是否固定