急性心肌梗死主题讲座不稳定型心绞痛无Q波心梗血管完全闭塞病因及发病机制冠状动脉粥样斑块突然破裂血小板激活血小板聚集、血栓形成闭塞性血栓形成心肌梗死冠状动脉的解剖病理二、心肌病变冠脉闭塞20～30分钟心肌少数坏死，1～2小时绝大多数凝固性坏死。此后溶解→肉芽组织→纤维化（可室壁瘤）。●有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）●无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）病理生理急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。可按Killip分级：●Ⅰ级无心衰●Ⅱ级有左心衰●Ⅲ级有急性肺水肿●Ⅳ级有心源性休克临床表现二、症状●胸痛最先出现，多发于清晨，部位及性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为放射痛（至腹部、下颌、颈部等）。●心律失常多发生在1～2周内，尤以24小时最多见。多为室性心律失常，频发（＞5次/分）、多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常为室颤先兆。下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。●全身症状发热（吸收热，380C左右，持续约一周），WBC↑，ESR↑。●胃肠道症状恶心、呕吐、上腹痛。●低血压和休克常见于心肌广泛（＞40%）坏死。●心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺水肿。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。三、体征●心脏体征心浊音界轻至中度增大，心率变化，S1↓，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖区收缩期杂音。●血压除早期增高外，几乎均下降。高血压者可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。●其他心律失常、心衰、心源性休克相关体征。并发症实验室和辅助检查（三）无Q波心梗表现为ST段普遍压低（除aVR外），继而T波倒置，不出现Q波。（四）定位和范围二、放射性核素检查三、超声心动图五、实验室检查（一）肌钙蛋白I或T↑是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高●肌酸激酶（CK）6小时内↑，24小时达峰，3～4日恢复正常。CK-MB特异性最高。●天门冬酸氨基转移酶（AST）6～12小时后↑，24～48小时达峰，3～6日后恢复正常。●乳酸脱氢酶（LDH）8～10小时后↑，2～3日达峰，1～2周恢复正常。LDH1特异性最高。（三）WBC↑，ESR↑。诊断及鉴别诊断治疗ICU心电监护二、解除疼痛哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。三、抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治疗普通肝素、低分子肝素。五、再灌注治疗●溶栓治疗溶栓剂：尿激酶、rt-PA等，静脉或冠状动脉内溶栓。●经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放置支架（Stent）。九、心力衰竭和休克治疗十、右心室梗死处理大量补液，不宜用利尿剂，慎用硝酸制剂。十一、其他地尔硫卓、β受体阻滞剂、极化液等。十二、恢复期处理