内容提要一、制度保障：前馈管理二、环节控制：三、终末稽核：后馈管理环节控制人们的法律意识的不断提高与护士法律意识的相对不足，形成了鲜明的对比上班：简简单单下班：安安全全“天不怕，地不怕，”就怕下了班护士长还给打电话“外患不可测”“外患”与“内忧”“内忧可以防也”指人类无法把握与不能确定的事故发生所导致损失的不确定性，也可以理解为实际情况与预期结果的偏离。特征：客观性、永恒性、不定性、危害性美国杜克大学定义：“遭受损失的可能性”这种损失可以是病人的，也可以是医院为此付出的赔偿代价，甚至影响到医院丢掉市场份额。护理风险：指在护理过程中不安全因素直接或间接导致病人死亡或伤残后果的可能性。特征：风险水平高、风险不确定性、风险复杂性、风险后果严重、存在于护理工作的各个环节。医学科学的局限性疾病自身特点医院管理因素药品和医疗器械因素医务人员因素患者因素1、高度的的责任意识：护理工作面对着“人”这一特殊服务对象，护理差错事故直接关系到病人的疾苦和生命安危，是影响医疗质量的重要因素，一旦出现事故，差错造成的损失将是无法换回和弥补的。2、疾病的复杂性3、病人的多元性错误很多都发生在常规工作中错误有时是因为现今医疗技术复杂造成错误有时是因为医患沟通不良造成错误很多是由于医务人员不专心、不用心造成错误很多是因为缺乏安全的照护环境引起错误很多是因为医护人员专业能力不足所致错误有时是因为医院系统管理不当所致护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、为预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错或护理事故。护理不良事件是指伤害事件并非由疾病所致。零缺陷是护理安全管理的理想追求常见不良护理不良事件的种类是个人原因如遗忘、粗心大意引起防范对策为点名批评、通报、惩罚等弊端：个人问题与系统完全隔开不良事件的隐瞒，不能分享经验原因项目项目任何的经验都来源于教训不良事件上报管理制度一、定义二、上报范围三、管理方法护理不良事件管理制度研究证实，不良事件报告系统是经济而有效的捕捉错误的方法从错误中学习是病人安全的第一步不以惩罚为手段的异常事件报告系统是建立医疗体系的第一步报告原则亡羊补牢未雨稠缪85/15法则≥85%不良事件与出错的流程（系统）有关≤15%问题为员工可控或个体行为有关容易犯错是人的天性；不能改变人的天性；能够改的是工作流程改进关键流程和环节注重预防性前瞻性管理运用科学管理分析方法鼓励全员参与质量管理护理持续质量改进关于不良事件方面的标准：第三章患者安全跌倒、坠床、压疮有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程（★）第五章护理管理与持续改进4节有主动报告护理不良事件制度与激励措施，有针对不良事件成因分析及讨论。每年至少每百张床位报告≥10件（C）每年至少每百张床位报告≥15件（B）每年至少每百张床位报告≥20件（A）二、护理不良事件案例—应对风险护理风险管理程序海恩法则：一起重大的飞行事故背后有29起事故征兆，每个征兆背后还有300起事故苗头29*300=8700一、任何一起重大事故的发生是量的积累的结果；二、再好的技术，再完美的章程，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。海恩法则：1、首先任何生产过程都要进行程序化，这样使整个生产过程都可以进行考量，这是发现事故征兆的前提；2.对每一个程序都要划分相应的责任，可以找到相应的负责人，要让他们认识到安全生产的重要性，以及安全事故带来的巨大危害性；3.根据生产程序的可能性，列出每一个程序可能发生的事故，以及发生事故的先兆，培养员工对事故先兆的敏感性；4.在每一个程序上都要制定定期的检查制度，及早发现事故的征兆；5.在任何程序上一旦发现生产安全事故的隐患，要及时的报告，要及时的排除；6.在生产过程中，即使有一些小事故发生，可能是避免不了或者经常发生，也应引起足够的重视，要及时排除。当事人即使不能排除，也应该向安全负责人报告，以便找出这些小事故的隐患，及时排除，避免安全事故的发生。冰山一角理论人不可能不犯错大部分的医疗不良事件并非全是因为个人的原因75%的医疗问题来自于管理缺陷？医疗不良事件或医疗疏失是由一连串失误所造成（乳酪理论）看病开药、打预防针（注意落实）会诊：好两个场（注意跟进）还原现场2013年1月25日，医嘱黄体酮20mg肌注，取药护士到药房将黄体酮、缩宫素等药物一同取回，护士XXX配药时，将颜色相近的缩宫素1支与黄体酮10mg一起抽取，交给责任护士，随即责任护士把缩宫素1支与黄体酮10mg相