儿童社区获得性肺炎诊疗要点关键点提示：☆年龄与病原谱☆病原学检查项目☆病情严重程度评估☆影像学评估☆治疗方案一、年龄与病原谱二、常见病原学检查项目参考各年龄病原谱，结合常见病原学检查项目进行病原学诊断，重症肺炎必要时经口吸痰送检（3岁以下无法自主咳痰者）。1、病毒类：（1）呼吸道合胞病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测）（2）腺病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测）（3）EB病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测，血DNA载量，血清抗体测定）（4）鼻病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测）（5）人类偏肺病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测）（6）巨细胞病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测，血清抗体测定）（7）肠道病毒，包括EV71和柯萨奇病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测，血PCR检测）（8）甲型流感病毒及乙型流感病毒（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测）2、细菌类：血培养，厌氧菌培养，咽及痰培养或肺泡灌洗液，细菌涂片及染色，链球菌尿抗原检测。3、非典型病原类：（1）肺炎支原体（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测，血抗体测定7-10天转阳，必要时复查）（2）肺炎衣原体（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测，血抗体测定）（3）沙眼衣原体（血PCR检测）（4）嗜肺军团菌（咽拭子、痰或肺泡灌洗液核酸检测）4、其他病原：（1）结核分支杆菌（PPD，血TB-DNA载量，T-SPOT，培养）（2）真菌：培养，涂片及染色，G/GM试验，隐球菌抗原检测三、儿童社区获得性肺炎病情严重程度评估1、快速评估：WHO将2月-5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示低氧血症，为重症肺炎；如果出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎。2、病情严重度：需根据年龄、临床和影像学表现等评估，见下表：（1）识别重症肺炎的高危因素：①有基础疾病：包括先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、遗传代谢疾病、脑发育不良、神经和肌肉疾病、免疫缺陷病、贫血、Ⅱ度以上营养不良、既往有感染史、严重过敏或哮喘史、早产史、既往住院史、慢性肝肾疾病等；②小于3月婴儿；③经积极治疗，病情无好转，病程超过l周。存在这些情况的患儿，病情可在短时间内进展为重症肺炎，合并基础疾病者，病死率高。（2）判断潜在的基础疾病：即使患儿初诊时未提供明确的基础疾病史，仍需对每例患儿详细询问病史和查体，注意营养和体格发育以及神经系统异常等，以判断有无基础疾病。（3）重症肺炎合并的脓毒症诊断标准：①发热(肛温>38.5°C)或低体温(肛温<35°C)②心动过速③呼吸频率增快④白细胞计数升高或下降，或未成熟嗜中性粒细胞>10%备注：任何病原体引起的可疑感染或已证实的感染基础上，符合上述4项标准中的2项可诊断脓毒症，其中一项必须包括体温或白细胞计数异常。（4）血气分析及血乳酸检测：重症肺炎和疑似低氧血症的患儿都应监测动脉血氧饱和度。预后不良指标：①血气分析pH＜7.25②PaCO2＞70mmHg③PO2＜50mmHg（吸入氧浓度40%以上）④伴或不伴高乳酸盐血症（血乳酸盐＞正常值＋2个标准差）四、影像学诊断和评估1、胸片检查所见与临床诊断的关系根据胸部影像学的特征，可判断肺内炎症的范围(大叶性、小叶性、肺段)、可能的性质(实质性、间质性、肺不张等)及有无肺部并发症(叶间或胸腔积液、气胸、坏死等)，对抗菌药物的合理选择及其他对症和支持治疗均有重要的临床价值。临床已确诊肺炎而胸片无异常者较常见，也有一些CAP患儿仅有异常胸片所见却无发热或无呼吸增快。2、胸部CT胸部CT检查较普通胸片可提供更多的诊断信息，不推荐常规行胸部CT检查，有以下情况时建议行低剂量胸部CT检查：（1）临床表现与胸片不一致；（2）怀疑气道和肺部畸形、有严重并发症等情况时；（3）疗效不佳，需要除外其他疾病，如间质性肺疾病、肺结核等。（4）一般无需进行增强CT检查，当临床疑诊血管畸形、肺部畸形、肿瘤或评价严重并发症等时，建议直接进行胸部增强CT扫描。3、肺脏超声肺脏超声近年来发展迅速，具有无放射线接触，易于动态观察等优点，临床对肺炎患儿动态评估，建议每周1-2次。4、胸片的复查对临床已经康复，一般状况良好的CAP患儿，无需反复胸片检查。对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或胸腔镜手术后，若病情稳定，不需每日复查胸片。下列情况之一者应强调复查胸片：（1）临床症状无明显改善且有加重或在初始48—72h内抗菌药物治疗无效，病情恶化、持续发热；（2）所有肺叶不张患儿，应接受胸片检查的全程随访和观察；（