博湖县人民医院患者跌倒/坠床报告表报告时间：年月日时分事件发生时间：年月日时分A.患者资料科室：姓名：性别：□男□女年龄：住院号：入院时间：年月日时临床诊断：护理级别：□特级□一级□二级□三级文化程度：□文盲□小学□初中□高中□大专□本科及以上在场相关人员或相关科室：Morse评分：□零危险0-24分□低度危险25—45分□高度危险≥45分B.患者跌倒/坠床发生时间（24小时制）：年月日时分□工作日□节假日C.事件发生场所：□病室□卫生间□病区走廊□配餐区□医院外□其他：D.陪住情况：□无□有□家属或亲友□护工□陪护当时在场□陪护当时不在场E.事件发生经过（可另加附页）：F.患者跌倒/坠床后的生命体征：T：P：R：BP：意识：G.患者跌倒/坠床后伤情：跌倒/坠床后伤情认定：□无伤害□有(如有外伤，请继续回答以下题目)□一级外伤：挫伤、擦伤、小范围的皮肤撕裂伤或撕裂只需要观察、不需或需少许照顾。□二级外伤：扭伤、大的或深的裂伤、皮肤撕裂伤需要医疗及（或）护理处理包括伤口缝合、绷带使用、托板固定或冰枕使用。□三级外伤：骨折、意识丧失、精神改变或生理状况需医疗介入或鉴定。□四级外伤：死亡共计跌倒次数：□1次□2次□3次□次H.不良事件的等级□Ⅰ级事件□Ⅱ级事件□Ⅲ级事件□Ⅳ级事件I.事件发生后的处理与分析患者跌倒/坠床原因：□疾病本身原因□医疗因素：外科治疗、药物治疗、麻醉治疗等□护理措施不当□环境因素(地面滑、障碍物等)□其他因素：患者跌倒/坠床后处理：□无□涂药□缝合□影像学检查□石膏固定□牵引□手术□其他：J.护理不良事件评价（主管部门填写）主管部门意见陈述：K.持续改进措施（主管部门或护理风险及安全组填写）L.报告及当事人基本情况报告人类别：□护士长□护理人员□其他当事人类别：□本院□进修生□研究生□学生□不详当事人职称：□高级□中级□初级□士级当事人工作年限：□1年内□2~5年□5~10年□10年以上当事人班次：报告人签名：联系电话：科室╱部门：1.护理安全（不良）事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。2.报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运患者时发生的不良事件均属主动报告的范围。3.Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4.Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。5.Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6.Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。