神经外科手术的麻醉神经外科手术的麻醉大纲要求神经外科手术麻醉的基本要求“理想的”现代神经外科麻醉第一节颅内压与颅内顺应性intracranialpressure（ICP）andintracranialcompliance一正常颅内压的维持与调节（二）、颅内压的影响因素颅骨不具弹性颅腔固定颅内容积脑组织：75-85%脑血流：10-15%脑脊液：5-10%自动调节机制PaCO225—100mmHg增减1mmHg100g脑组织血流量增减2ml/minPaO2<50mmHgMAP50—150mmHg其它体温胸内压CVP麻醉药物氟烷甲氧氟烷恩氟烷异氟烷等﹙三﹚脑血液循环（四）脑代谢二、颅内顺应性第二节颅内高压的原因、症状及后果一、颅高压的原因（2）颅外因素颅腔狭小；先天性狭颅症、颅底陷入症。高血压、恶性高热、输血输液过量。胸腹内压长时间升高；长时间正压通气，腹腔内巨大肿瘤。体位关系（3）手术因素脑组织直接创伤：组织水肿血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制（4）麻醉因素麻醉药物：吸入、Ket、Scl、氟烷。麻醉管理：a.诱导时屏气、呛咳腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)胸腔内压脑内压b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICPc.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅二、颅高压的症状三、颅高压的后果四颅内高压的处理第三节术前评估与麻醉前准备一、手术麻醉的特点二、麻醉前评估及用药2、特殊评估和准备明确诊断和病情严重程度依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间特殊情况的处理脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流呼吸困难：分清病因，脱水或呼吸道梗阻低血压、快心率、休克或复合伤恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日癫痫：抗癫痫药和镇静药昏迷深度判断3、术前用药第四节神经外科手术麻醉一、麻醉原则二、麻醉选择麻醉药物选择原则1诱导快、蓄积少；2镇静止痛作用强，无术中知晓；3不增加颅内压和脑代谢；4不影响脑血流和脑代谢；5不破坏血脑屏障功能、无神经毒性；6停药后苏醒快和无残余作用的麻醉药；常用麻醉药吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf、七氟烷静脉麻醉药：Sp、r-OH、丙泊酚不用ktemi神经安定镇痛药：眯达唑仑，安定，芬太尼，瑞芬太尼，舒芬太尼等。肌松药：用非去极化肌松剂，潘库溴铵、维库嗅铵、罗库溴铵。不用琥珀胆碱。三、麻醉管理水、晶体、胶体糖水甘露醇：脑专一性，血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，反复应用可间质积聚，加重脑水肿。a.降低血粘度，b.降低脑血容量，减少脑室csf容量c.降低脑组织含水量，降低脑组织容量:呋塞咪：袢利尿剂，可减轻细胞肿胀，不改变细胞外液容量。人体白蛋白20%20~40ml2、皮质激素应用稳定细胞膜恢复血脑屏障完整性改善毛细血管通透性减轻脑水肿，降低ICP3、维持恰当的呼吸功能；a.PaCO225—30mmHg，效果取决于脑血管对CO2敏感性。b.保留自主呼吸，利于脑静脉血回流4、降温及控制性降压：以手术区血管张力降低和出血速度减慢为准5、增加脑血管阻力药物：Sp、安泰酮6、体位：头高30℃7、减少csf：脑室穿刺引流、csf分流、腰穿、csf生成抑制剂8、手术减压：内减压、外减压(二)、加强呼吸循环管理保持呼吸道通畅：避免缺氧、CO2蓄积和呛咳维持血流动力学稳定控制性高血压：避免脑缺血，适于慢性高血压、颅内动脉瘤。注意增加出血、形成水肿及使心肌氧供需失衡控制性低血压：减少出血和使手术野更清晰，适于动脉瘤(三)、注意并发症防治1维持适当的麻醉深度。2保证呼吸通畅，避免缺O2和CO2蓄积。3维持有效血液循环，防止血压波动太大。(四)、加强监测ECG、BP、TV、CVP、ETCO2、ICP、T、尿量、血气、电解质、血糖(五)、术后苏醒（六）颅脑手术麻醉注意事项第五节颅脑创伤的麻醉麻醉要点1麻醉诱导前去除口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。2创伤轻微、意识障碍不严重者可按一般颅脑手术程序进行术前准备和常规麻醉诱导。3意识不清楚者要加强护理防止意外4单纯硬膜外或硬膜下血肿手术时间不长，麻醉诱导和维持应注意选择起效快、作用时间短、苏醒完全的药物，使病人尽快恢复意识，便于判断伤情和预后。5严重病人应注意术后监护，注意病情发展，保持患者安静，使病人苏醒后方可拔除气管导管。6注意返流、误吸情况的病人，尤其要警惕肺部并发症的发生。颅内动脉瘤麻醉要点避免高血压和低血压维持合适脑松弛：脑室放液、适度通气、局部扩血管闭瘤后“3H”疗