神经外科手术的麻醉第二十章神经外科手术的麻醉重点难点第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响目录脑血流量（CBF）高血流量灌注影响因素脑灌注压（CPP）和脑血管阻力：CPP＝MAP-ICP，脑血管的自动调节机制颅内压：超过30～40mmHg，CBF随颅内压的升高而下降化学调节：二氧化碳分压在25～80mmHg范围内变动时，对脑血流量的调节最灵敏脑代谢脑是机体代谢率最高的器官，耗氧量均占全身总耗氧量的20%左右氧和能量储备不足对缺氧耐受性极差颅内压（ICP）颅内脑脊液的压力正常人平卧时脑室内压力为70～200mmH2O影响因素PaCO2：在25～100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，每100g脑组织的体积变化约为0.04mlPaO2：PaO2＜50mmHg时，颅内压明显升高，氧分压增大对颅内压影响轻微颅内压（ICP）影响因素MAP：50～150mmHg范围内变动时，对颅内压影响较小。超过这个范围，颅内压将随血压同向变化其他：体温降低时可引起颅内压下降；中心静脉压或胸腔内压增加使颅内压升高↑增加，↓减少，-影响轻微第二节颅脑手术的麻醉前评估和手术准备目录专科检查：CT或MRI水、电解质失调：限制液体量和脱水治疗，特殊疾病如功能性垂体瘤其他：心、肺、肝、肾等重要生命脏器功能麻醉前用药：以不抑制呼吸功能和不增加颅内压为基本原则麻醉方法：全身麻醉为妥药物诱导快、半衰期短、蓄积少镇静镇痛作用强，无术中知晓不增加颅内压和脑代谢不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流不破坏血脑屏障功能，无神经毒性药物临床剂量对呼吸抑制轻停药后苏醒迅速，无兴奋及术后精神症状无残余药物作用吸入麻醉药：异氟烷，地氟烷和七氟烷静脉麻醉药：避免氯胺酮肌肉松弛药：避免琥珀胆碱第三节颅内高压的常见原因和处理目录健康成年人平卧时颅内压约为5～15mmHg，超过上限就称为颅内高压分级轻度：15～20mmHg中度：20～40mmHg高度：40mmHg以上颅内因素颅内占位性病变脑组织体积增加脑脊液循环障碍颅外因素颅腔狭小动脉血压或静脉压升高、恶性高热、输血输液过量胸、腹内压长时间升高头低、缺氧、二氧化碳蓄积药物降低颅内压渗透性脱水剂：甘露醇袢利尿药：呋噻咪肾上腺皮质激素：首选地塞米松，氢化可的松理性降颅压措施过度通气：不应将二氧化碳分压降至25mmHg以下低温疗法脑室外引流头高足低位第四节颅脑手术麻醉的注意事项目录麻醉诱导平稳、确保呼吸道畅通、避免缺氧和二氧化碳蓄积术前已经存在颅内高压的患者，还应积极采取脱水、利尿、控制液体入量等措施机械控制呼吸适当的过度通气保护好气管导管坐位手术时适当提高液体量和采用正压通气对空气栓塞有预防作用严格记录患者的出入量根据血压、中心静脉压和尿量监测结果及时调整输液的种类和速率常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度中心静脉压、颅内压、吸入麻醉药浓度和呼气末二氧化碳浓度第五节常见颅脑手术的麻醉特点目录对病人的伤情做出全面判断，首先处理严重威胁生命的情况重点了解患者神志情况麻醉诱导期应防止返流、误吸。避免选择引起颅内压力增加的药物术中血压以保持颅脑灌注压维持在60～70mmHg过度通气不推荐常规使用麻醉诱导力求平稳，避免呛咳、屏气等引起颅内压升高的因素保护好气管导管，预防空气栓塞牵拉脑干引起心率及心律突然变化，及时通知手术医生，暂停操作高血压动脉硬化性脑出血常施行紧急手术，术前要注意有无饱胃及返流误吸术中要尽量维持血压平稳不能将血压降得太低，尽量缩短低血压持续时间颅内动脉瘤自发性蛛网膜下隙出血的最主要原因多进行瘤体切除或夹闭术常要求进行控制性低血压事先做好困难插管的准备完全清醒后才考虑拔出导管，同时应做好重新插管或气管切开等急救准备经蝶窦入路的垂体瘤手术应防止出血进入气道或血块引起上呼吸道梗阻血液循环丰富，术中出血量大控制性低血压采用现代立体定向和微侵袭神经外科技术通常在局麻和监护下的麻醉控制下进行，以便对患者进行实时评估根据需要静脉输注丙泊酚或右美托咪定进行镇静以减轻患者的不适谨慎合用麻醉性镇痛药，以免引起呼吸抑制脊髓外伤、椎管内肿瘤和脊髓血管畸形颈段脊髓损伤早期，血压升高，心率增快，但很快出现低血压，心动过缓，甚至心律失常气管插管行全身麻醉，机械通气以确保供氧和排出二氧化碳麻醉诱导期应注意保持原有位置，禁止使头颈部前倾或后仰术中麻醉维持应保证一定深度，避免呛咳和体动小结39