城乡居民健康档案建立技巧及管理建立与管理居民健康档案背景与政策基本原则国家基本公共卫生服务规范（2011版）建立健康档案需要回答的十个问题一、定义个人健康档案是指自然人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。二、建居民健康档案的原则建什么？———居民健康档案的内容5.残疾人健康管理记录表。6.其他医疗服务记录表，包括接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单等。居民健康档案信息卡不应贪多求全，有限目标三、服务对象常住居民指居住在本社区的本市户籍居民+已办理居住证的非本市户籍居民怎么建？建立居民健康档案的方法3.筛选登记重点人群4.档案归档建档基本要求居民健康档案管理社区健康档案信息收集方法社区健康档案信息收集方法居民健康档案利用2.定期进行居民健康信息的汇总、统计分析与总结健康档案填写的基本要求6.编码17位编码制:(居民健康档案有两个识别码,档案编码和身份证)编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□国标行政区/县码-街道-居委会-个人（6）（3）（3）（5）街道（乡镇）编码按国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；各村（居）由区统一编制。个人码由社区卫生服务中心根据地址、家庭等顺序编制。顺德区、街道和居委会区划名称和代码表考核指标和目标有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案规范建档:根据对不同人群的建档要求,建立完整的表单。表格填写完整。打“*”符号项目可以选填，其余项目必须完整填写无缺失。表格内容严格按填表说明的要求填写，准确无错误、无逻辑错误。存在的主要问题高血压患者健康管理一、服务对象常住35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容和方法（一）高血压筛查辖区内≥35岁常住居民，每年第一次到社区卫生服务中心机构就诊时为其测量血压，并做好记录。对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。高危人群：对高危险人群(吸烟、肥胖者、长期饮酒者、高盐、高脂饮食者、父母有高血压病史者），指导其每半年至少测量1次血压，并进行生活方式指导和行为干预。（二）高血压患者社区健康管理——询问和评估患者的疾病情况、生活方式和服药情况，测量身高、体重、心率，计算体质指数（BMI）。与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。不需紧急转诊血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。连续两次血压控制不满意或药物不良反应难以控制，出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。紧急转诊收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。高血压患者健康检查高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查（一般体格检查、心电图、甘油三酯、总胆固醇、胸透、血糖），可与随访相结合，预约患者至社区卫生服务机构体检，行动不便患者可预约上门体检。具体内容参照《顺德区居民健康档案管理、老年人保健服务、慢性非传染性疾病管理实施工作指南》和《健康体检表》，体检后填写《健康体检表》更新健康档案。表中带*号的有条件时做。三、服务要求考核指标和目标1考核指标和目标22型糖尿病患者健康管理一、服务对象常住35岁及以上2型糖尿病患者。二、服务内容（一）2型糖尿病筛查辖区≥40岁常住居民，每年第一次到社区卫生服务机构就诊时指导其进行血糖筛查，并做好记录。首诊病人对第一次发现空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl)的居民，在无糖尿病酮症酸中毒及高血糖高渗性非酮症昏迷状态下，必须在另一日进行复测核实。复测用静脉血浆葡萄糖（以下），达到以下三个标准之一者（①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)或②空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)或③OGTT试验中，2小时PG水平≥11.1