场地使用申请表【实用文档】doc文档可直接使用可编辑，欢迎下载场地使用申请表年月日活动名称申请单位活动场地室内地点___＿＿__＿______是否使用多媒体设备□是□否室外地点_＿_____＿＿_____是否使用电源(室外)□是□否活动时间活动类型负责人及联系方式来宾(主讲人）姓名及活动人员构成活动简介备注对外合作□无□活动赞助□外企□外校院系/部门签字（盖章）教务处签字（盖章）团委签字（盖章)保卫处签字（盖章）学工处签字（盖章）后勤服务中心签字（盖章）注：１、申请场地时，除填写本表外,需附该次活动的相关安排等说明（若有传单、海报等室外宣传材料,除在“备注”一栏中说明外,复印件需附后）；2、申请室内场地(讲座）时,除填写本表外，还需后附主讲人简介、所属机构证明（加盖公章）及讲座内容大纲等有关资料,并注明联系方式；3、申请力行馆场地时，需填写《力行馆场地使用申请表》，后附材料同上；4、本表获批后，主办单位负责人需自行至各相关部门备案；a、室内活动→教务处b、室外活动→保卫处（若需悬挂横幅，请填写“横幅审批表”备案）；c、若需使用室外电源设备,或进入学生宿舍宣传,除至保卫处备案外，仍需至双亭园后勤服务中心相关部门办理相关手续。附件2《使用林地申请表》、《使用林地现场查验表》式样使用林地申请表市（州、盟）县（市、区、旗）申请单位或个人：（单位盖章）通讯地址：邮政编码：联系人：联系：填表时间：使用林地申请表项目名称项目类型项目批准机关批准文号使用林地性质使用期限应缴森林植被恢复费（元）使用林地类型总计防护林林地特用林林地用材林林地经济林林地薪炭林林地苗圃地其他林地面积（公顷）计国有集体蓄积（立方米）计国有集体林地保护等级国家级公益林地自然保护区林地级别面积（公顷）级别面积（公顷）级别面积（公顷）Ⅰ一国家级Ⅱ二省级Ⅲ三Ⅳ森林公园林地湿地公园林地风景名胜区林地级别面积级别面积级别面积国家级国家级国家级省级省级省级重点保护野生动物栖息地重点保护植物及生境古树名木及保护范围使用地方公益林地面积有/无有/无有/无省级公益林其他公益林备注注：用材林林地、经济林林地、薪炭林林地均包含其采伐迹地。声明：我单位承诺对本申请表所填写内容及所附文件和材料的真实性负责，并承担内容不实之后果。填表说明1、本表采用A4规格用纸，分别县（市、区、旗）由申请单位或个人填写。2、项目类型：按代码填写。1-基础设施项目，2-公共事业和民生项目，3-经营性项目，4-城镇、园区项目，5-其他。3、使用林地性质：分别填写“长期”、“临时”、“直接”，对应勘查、开采矿藏和各项建设工程使用林地，勘查、开采矿藏和各项建设工程临时占用林地，森林经营单位在所经营的林地范围内修筑直接为林业生产服务的工程设施使用林地。临时占用林地填写使用期限，以月为单位。4、面积单位为公顷，保留4位小数，蓄积单位为立方米，保留整数。使用林地现场查验表项目名称查验时间查验地点现场查验意见查验人签字：年月日查验单位负责人：（盖章）年月日绥阳县人民醫院特殊使用级抗生素临床应用管理流程根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》及《抗菌药物临床应用管理办法》制定本管理流程。严格控制特殊使用级抗菌药物的使用。特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。特殊使用级抗菌药物会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。临床科室使用特殊使用级抗菌药物相关规定1、住院患者确须使用特殊使用级抗菌药物的，由临床科室提出会诊申请，由指定的具有高级技术职务任职资格的专家进行会诊，确定是否使用，包括特殊使用级抗菌药物品种、使用剂量、疗程及预后等。绥阳县人民醫院2、经会诊确需使用的，临床科室须填写《特殊使用抗菌药物申请表》见附件1，由会诊专家签名、具有高级专业技术任职资格的医师开具处方方可使用。3、使用过程中，严密观察，对于已出现严重不良反应的，立即停药，并积极救治。4、紧急情况下未经会诊同意或需越级使用的，处方量不得超过1日用量，并做好相关病历记录。三、具体特殊使用抗菌药物应用流程如下：填写《特殊使用抗菌药物申请表》科室提出申请会诊讨论决定抗菌药物使用的品种、方法、时间、剂量等具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方执行处方或医嘱并及时向医院汇报相关治疗绥